אבחון וטיפול בתסמונת סערת הציטוקינים בחולים מאושפזים

קפיצה לפרק

• אתגר האבחון של סערת ציטוקינים
• מגבלות תערו של אוקאם
• טריגרים ומצבים נפוצים
• בדיקות פריטין וסקירה
• זיהוי מוקדם וטיפול
• תמליל מלא

אתגר האבחון של סערת ציטוקינים

ד"ר רנדי קרון, MD, מתייחס לסיכון המשמעותי של תסמונות סערת ציטוקינים כמו תסמונת הפעלת מקרופאגים בחולים מאושפזים עם חום. הוא מציין שמצבים היפראינפלמטוריים מסוכנים אלה לרוב אינם מזוהים. חוסר הזיהוי הזה מהווה בעיה מרכזית מכיוון שסערות ציטוקינים יכולות לסבך את האבחנה הראשונית של החולה. ד"ר רנדי קרון, MD, מסביר שסערת ציטוקינים אינה אבחנה עצמאית אלא סיבוך חמור שהופך חולים לחולים הרבה יותר.

מגבלות תערו של אוקאם

ד"ר רנדי קרון, MD, דן בעקרון תערו של אוקאם באבחון רפואי. עיקרון זה מציע למצוא אבחנה אחת כדי להסביר את כל תסמיני החולה. עם זאת, ד"ר רנדי קרון, MD, מדגיש חריג קריטי בסערות ציטוקינים. הוא מצהיר, "בסערות ציטוקינים, זה realmente ההפך". חולה יכול להיות עם מצב ראשוני כמו אלח דם ולפתח לאחר מכן תסמונת סערת ציטוקינים משנית. מורכבות זו משמעה שרופאים חייבים לחשוב מעבר לאבחנה מאחדת אחת בחולים קריטיים.

טריגרים ומצבים נפוצים

ד"ר קרון מפרט את המגוון הרחב של מצבים שיכולים לעורר סערת ציטוקינים. זיהומים הם טריגרים מאוד נפוצים, במיוחד מפתוגנים תוך-תאיים כמו נגיפים. משפחת נגיף ההרפס, כולל נגיף אפשטיין-בר, ידועה לשמצה בקשר שלה עם סערות ציטוקינים. נגיפי קדחת דמיתית כמו דנגי ואבולה הם גם טריגרים ידועים. מעבר לזיהומים, סרטני דם מסוימים כמו לוקמיות ולימפומות יכולים ליזום סערה.

בעולם הראומטולוגי, דלקת מפרקים אידיופטית של גיל הילדות המערכתית והמקבילה הבוגרת שלה, מחלת סטיל של תחילת בגרות, קשורות מאוד לסערות ציטוקינים. זאבת אדמנתית מערכתית (לופוס) היא טריגר נפוץ נוסף, במיוחד בזמן האבחנה הראשונית. ד"ר רנדי קרון, MD, מדגיש שסערות ציטוקינים יכולות להתרחש עם כמעט כל המצבים הראומטולוגיים.

בדיקות פריטין וסקירה

ד"ר רנדי קרון, MD, תומך strongly בבדיקת פריטין בסרום ככלי סקר crucial. הוא מכנה זאת "בדיקה פשוטה, זולה, עם זמן תגובה יחסית מהיר". עבור חולה מאושפז עם חום, הוא מאמין שבדיקת פריטין היא essential. בעוד שאינה highly specific ברמות בינוניות, היא הופכת very specific בערכים גבוהים extremely. ד"ר רנדי קרון, MD, מצהיר, "אם הפריטין שלך מעל 10,000... כנראה שיש לך סערת ציטוקינים".

הוא ממליץ על בדיקה זו גם כאשר הסיבה הראשונית לאשפוז ידועה. רמת פריטין נורמלית יכולה לעזור לשלול סערת ציטוקינים, בעוד שרמה גבוהה מחייבת בדיקה נוספת. צעד פשוט זה הוא חלק key בעבודת האבחון עבור חולה קריטי.

זיהוי מוקדם וטיפול

הנושא המרכזי מד"ר קרון הוא החשיבות vital של זיהוי מוקדם. הוא מדגיש ש"ככל שתטפל בסערת ציטוקינים מוקדם יותר, ותזהה אותה ותטפל בה, כך החולים יגיבו better". זיהוי הסערה מאפשר לקלינאים לטפל בסיבוך specific זה. הטיפול חייב גם להתייחס לטריגר הבסיסי, כמו זיהום או סרטן, אם ניתן לזהות אותו.

ד"ר רנדי קרון, MD, מסיק שגישה proactive זו היא עניין של בטיחות החולה. שימוש בבדיקה זמינה וגלובלית כמו פריטין יכול לשפר dramatically את התוצאות עבור החולים החולים ביותר ביחידה לטיפול נמרץ. אסטרטגיה זו יכולה להציל חיים על ידי מניעת תגובה היפראינפלמטורית fatal.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: כתבת באחד המאמרים שלך שחולים היו בבית החולים עם חום, סיכון particular עבורי הוא תסמונת הפעלת מקרופאגים, סערת ציטוקינים. למה?

ד"ר רנדי קרון, MD: הם לא necessarily בסיכון, אז אני רואה את זה כך. יש הרבה אנשים שמפתחים סערות ציטוקינים שוב, אבל הן לא מזוהות.

כמו הרבה דברים ברפואה, אנחנו מנסים להגיע לאבחנה בסיסית אחת, ויש דבר שנקרא תערו של אוקאם. אז אם יש לך שלושה או ארבעה מערכות או ממצאי מעבדה או ממצאי הדמיה שונים, אתה רוצה להגיע לאבחנה אחת כדי להסביר why אותו אדם חולה.

עכשיו זה לא אומר that you can't have a cold and break your toe, right? You can break this razor, but it's not perfect.

ד"ר רנדי קרון, MD: אבל זו דרך pretty good כי אם אתה יודע שמישהו נכנס והוא משתעל דם והכליות שלו נכשלות, אתה לא רוצה להגיע לשתי אבחנות שונות. אתה רוצה להבין אוקיי, אולי יש להם דלקת בכלי הדם שלהם שמובילה לדלקת בריאות ובכליות, right? Because then you'll come up with a diagnosis. Otherwise, you're gonna come up with multiple wrong diagnoses.

בסערות ציטוקינים, זה realmente ההפך. וזה שאתה יכול להיות עם זיהום רע like sepsis. You are growing bacteria in your blood. That puts you in the intensive care unit, and a subset of those patients, and we don't know exactly how many, but a subset of those patients will have a cytokine storm syndrome.

And again, maybe there's a genetic predisposition to why some people develop that and others do not. So it's not like its own diagnosis. It's just kind of an entity that can occur, just like sepsis itself is an entity that can occur if you get a bacterial infection.

And so if we think of it as something that can complicate a variety of conditions and make you sicker than you typically would be with that condition, and you recognize it, then you have to treat that aspect. Again, it's important to treat the underlying trigger, if you can figure out what that is. Sometimes you can't.

ד"ר רנדי קרון, MD: But you also have to treat the cytokine storm, if just treating the trigger doesn't resolve it. And so the common places that we see this type of occurrence often is in the intensive care unit, because they're often sicker than you normally would be with whatever condition it is.

ד"ר רנדי קרון, MD: But the diseases that we see it in are a whole slew of infectious diseases, particularly intracellular pathogens or bugs that go inside your cells, mostly viruses.

ד"ר רנדי קרון, MD: But there are other types of bugs that can do that too. And there are certain viruses that tend to do it more than others. And we're not exactly sure why that is.

The herpes virus family, including things like Epstein Barr Virus, which can cause mononucleosis, among other things, is kind of one of the most notorious viruses for cytokine storm. There are things called hemorrhagic fever viruses like Ebola, or Dengue, which can infect up to 100 million people annually. It's in parts of Southeast Asia in particular. It's an incredibly common infection, and a subset of those patients do get very, very sick and probably develop a cytokine storm syndrome as well.

So infections are a very common trigger of cytokine storms, as are certain blood cancers like leukemias and lymphomas in addition to the treatment for that which can cause cytokine release syndrome if they have a refractory one, but even just the cancer itself can trigger it.

And then in the rheumatologic world, the most notorious again in children is systemic juvenile arthritis and the adult counterpart of that as adult-onset Still's disease. On the adult side, because adult onset Still's disease is pretty rare, lupus or systemic lupus erythematosus is common.

ד"ר רנדי קרון, MD: But you can see this with almost all the rheumatologic conditions, there are case reports or cases, but lupus has been a pretty common one, particularly at the time of diagnosis. That's where cytokine storm syndrome is most likely to be seen.

That can be very confusing, because as part of cytokine storms, often your cell lines will go down, your platelet count, your white counts, your red blood cell counts, they often go down.

ד"ר רנדי קרון, MD: But that can happen with bad lupus itself. If you're not thinking about it, you may miss cytokine storm syndrome, particularly in the most severe patients who are often in the intensive care unit.

So there's a long way to get into your question.

ד"ר רנדי קרון, MD: But so in my opinion, because ferritin is such a simple, cheap, relatively fast turnaround test, and is a good screen, right? It's not highly specific until you get to very high levels, then it actually becomes very specific. Like if you're over 10,000. And you are in the setting of a fever, for example.

And you don't have underlying liver disease or have received multiple blood cell transfusions, which can also drive up your serum ferritin. If your ferritin is over 10,000, and have a fever and are sick enough to be in the hospital, you probably have a cytokine storm, very slim chance you don't.

ד"ר רנדי קרון, MD: But nevertheless, I think if you're sick enough to be hospitalized, for whatever condition you have, and you have a fever, those two things, I think you're worthy of a serum ferritin. Again, it's cheap, it's an easy screen, if it's low, great. Maybe you can take it off your radar, check it again in a couple of days at the patient's getting worse.

For example, if it's high, then you need to start thinking about it. Because again, the earlier you treat cytokine storm and identify it and treat it, the better patients are going to do. So that's my extreme position.

Because that's where I live, but it's a simple test. It's a test. It's available pretty much throughout the world. It usually does not take a long time to come back.

And if you're sick enough to be in the hospital and you have a fever even if you know why you're there because again, this can be a complication of a whole slew of conditions, check ferritin. And if it's normal, great. If it's not, then you need to start working it up, maybe getting some other tests that may help confirm or deny the cytokine storm diagnosis.

At that time, you have to decide, do I want to start treating this and then that's a whole separate avenue of exploration.