ניטור טיפול משתן באי-ספיקת לב חריפה: סמנים ביולוגיים ואולטרסאונד

קפיצה לפרק

• סמנים ביולוגיים בניטור אי-ספיקת לב
• רמות BNP להערכת גודש
• הערכת אולטרסאונד נקודתית
• הערכת תפקוד כלייתי במהלך מתן משתנים
• שילוב כלי הערכה מרובים
• תמליל מלא

סמנים ביולוגיים בניטור אי-ספיקת לב

ד"ר דייוויד אליסון, MD, דן באתגר המתמשך של ניטור מטופלים המקבלים משתנים עבור אי-ספיקת לב חריפה. הוא מדגיש שהגדרת הפחתת גודש נותרת יותר אמנותית מאשר מדעית. לא קיים בדיקה חד-משמעית אחת עבור רוב המטופלים ללא אמצעים פולשניים כמו ניטור לחץ ורידי מרכזי.

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מסביר שבעוד סמנים ביולוגיים משלימים את הבדיקה הקלינית, יש להם מגבלות. החיפוש אחר ניטור אופטימלי נמשך בעוד רופאים מאזנים בין מתן משתנים יעיל להגנה על הכליות.

רמות BNP להערכת גודש

פפטיד נטריורטי מסוג B (BNP) משמש כסמן ביולוגי חשוב בהערכת אי-ספיקת לב. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מתייחס למחקר BREATHING NOT PROPERLY משנת 2002 שפורסם ב-New England Journal of Medicine. מחקר זה הדגים את יעילות BNP בהבחנה בין אי-ספיקת לב לדלקת ריאות במסגרת חדר המיון.

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מציין שירידה ברמות BNP במהלך הטיפול מהווה סימן פרוגנוסטי חיובי. עם זאת, הוא מזהיר ש-BNP אינו בדיקה מושלמת. מטופלים עם אי-ספיקת כליות לעיתים קרובות מציגים רמות BNP גבוהות גם ללא גודש נוזלים. אלו עם אי-ספיקת לב כרונית עלולים לשמור על רמות גבוהות כרוניות, מה שמקשה על הפרשנות.

הערכת אולטרסאונד נקודתית

אולטרסאונד נקודתית הפך ליותר ויותר חשוב בהערכת מטופלים עם אי-ספיקת לב. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מסביר שקרדיולוגים משתמשים באקוקרדיוגרמה להערכת תפוקת הלב ומילוי הלב. הבחנה זו קריטית מכיוון שגישות הטיפול שונות משמעותית בין אי-ספיקת לב עם תפוקה מופחתת לתפוקה שמורה.

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מדגיש את החשיבות של הערכת הווריד הנבוב התחתון (IVC) באמצעות אולטרסאונד. הערכת קריסת ה-IVC עוזרת לקבוע האם עלייה בקריאטינין מצביעה על מתן משתנים מוגזם או דורשת המשך טיפול אגרסיבי. שיטה לא-פולשנית זו מספקת נתונים בזמן אמת להנחיית החלטות טיפוליות.

הערכת תפקוד כלייתי במהלך מתן משתנים

ניטור תפקוד כלייתי נותר קריטי במהלך טיפול משתן אגרסיבי. ד"ר דייוויד אליסון, MD, דן בסמנים ביולוגיים ניסיוניים המבחינים בין הפחתה בזילוח הכלייתי לנזק כלייתי ממשי. סמנים ביולוגיים בשתן כמו KIM-1 ו-NGAL יכולים להצביע על נזק צינורי כאשר רמות הקריאטינין עולות.

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מדגיש שבדיקה מיקרוסקופית קפדנית של השתן מספקת מידע חשוב על נזק כלייתי. נפרולוגים משתמשים בגישה זו להבחין בין שינויים הפיכים בזילוח לנזק מבני במהלך טיפול באי-ספיקת לב.

שילוב כלי הערכה מרובים

טיפול יעיל באי-ספיקת לב דורש שילוב של אמצעי הערכה מרובים. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מדגיש שלא קיים בדיקת קסם לקביעת מצב גודש נוזלים. רופאים חייבים לשלב אנמנזה, בדיקה גופנית, ממצאי אולטרסאונד ונתוני סמנים ביולוגיים.

ד"ר אנטון טיטוב, MD, מנחה דיון זה על הערכה מקיפה של המטופל. השיחה עם ד"ר אליסון מגלה שטיפול אופטימלי כולל סינתוז מידע מכל הכלים הזמינים. גישה רב-ממדית זו מספקת את ההערכה הטובה ביותר של מצב הנפח במטופלים מורכבים עם אי-ספיקת לב.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: האם קיימים קריטריונים מעבדתיים או סימנים קליניים מסוימים שעוזרים לקבוע אם משתנים משמשים נכון באי-ספיקת לב, במיוחד ביתר לחץ דם? כמובן, קריטריונים לעומס נפח חשובים. אבל האם יש משהו נוסף מעבר לזה?

ד"ר דייוויד אליסון, MD: כן, אני חושב שזו שאלה מצוינת. באי-ספיקת לב, זה היה אחד הגביעים הקדושים: איך מנטרים מטופלים? אני חושב שיש שני סוגים שונים של סמנים ביולוגיים המשלימים את הבדיקה הקלינית שלנו. אבל איך אנחנו מגדירים הפחתת גודש עדיין מאוד אמנותי. אין בדיקה אחת שאנחנו יכולים להשתמש בה באופן חד-משמעי, מלבד אם מכניסים צנתר ורידי מרכזי ומודדים את לחץ הווריד המרכזי, או צנתר Swan Ganz.

היו מחקרים אקראיים מבוקרים שהראו שעבור רוב המטופלים, זה לא מוסיף ערך. אז אנחנו עדיין מנסים להעריך את הדברים האלה באופן לא-פולשני. הגישות שניתן להשתמש בהן כוללות מדידה של BNP או פפטיד נטריורטי מסוג B. וזו לא בדיקה גרועה.

לפני זמן רב מאוד, בשנת 2002, המחקר הקליני שנקרא "Breathing Not Properly" ב-New England Journal of Medicine הראה שמדידת BNP הייתה בדיקה מאוד טובה לקביעה האם מטופלים המגיעים לחדר המיון סבלו מדלקת ריאות לעומת אי-ספיקת לב.

אני חושב שזו עדיין בדיקה מאוד טובה. במצבים אלו, יש נתונים שחוזרים ומשתנים לגבי האם מדידת רמות BNP היא שימושית טיפולית באי-ספיקת לב חריפה מפוענחת. אבל זה גם מאוד ברור שירידה ברמות BNP במהלך טיפול באי-ספיקת לב היא סימן פרוגנוסטי מאוד טוב.

אז אנחנו מודדים את זה כל הזמן, ואני מסתכל על זה. אבל זו לא הבדיקה המכרעת. קודם כל, כי למטופלים עם אי-ספיקת כליות יש רמות BNP גבוהות יותר, גם כאשר הם לא בגודש נוזלים. ושנית, לאנשים עם אי-ספיקת לב כרונית, רמות ה-BNP שלהם יכולות להיות גבוהות כרונית. וזה הרבה יותר קשה לפרש.

אז זו בדיקה שמשתמשים בה commonly. אני חושב שהיא שימושית. אבל זו לא קליע כסף; זו לא דרך מושלמת להעריך מטופלים.

במונחים של בדיקות אחרות, כרגע אנחנו משתמשים בהרבה מה שנקרא אולטרסאונד נקודתית. וזו בדיקה מאוד טובה.

קרדיולוגים יעשו אקוקרדיוגרמות באמצעותן הם יכולים להעריך את תפוקת הלב ומילוי הלב. וזה really חשוב לדעת. אני רק אזכיר בהערת סוגריים שאנחנו יודעים הרבה על how to treat מטופלים עם אי-ספיקת לב עם תפוקה מופחתת; אנחנו יודעים much less על how to treat מטופלים עם אי-ספיקת לב עם תפוקה שמורה. אז זו really הבחנה חשובה.

אבל במונחים של גודש, אנחנו יכולים גם להסתכל על ורידי הצוואר עם העיניים שלנו, אבל also עם אולטרסאונד. וvery commonly now אנחנו also משתמשים באולטרסאונד להסתכל על הווריד הנבוב התחתון, הקריסה שלו. וזה helps because אם יש לך מטופל עם קריאטינין שעולה, אתה נותן הרבה משתנים, אתה רוצה לדעת whether זה because你真的 נתת להם יותר מדי, or whether אתה still צריך להמשיך לדחוף.

הסתכלות על הווריד הנבוב התחתון can be חלק מאוד שימושי מההערכה שלך של המטופל. So אנחנו really מסתכלים על all of those דברים שונים.

ואז finally, במונחים של עליית הקריאטינין, as I mentioned, at least experimentally, it's very clear שאנחנו can להעריך נזק כלייתי—whether המטופל עבר מ simply הפחתה בזילוח כלייתי to actually נזק כלייתי—by using these סמנים ביולוגיים בשתן like KIM-1 or NGAL. And these סמנים ביולוגיים can לספר לנו whether there's been נזק כלייתי.

But frankly, so can just להסתכל על השתן. And one of the things that אנחנו do as נפרולוגים is אנחנו do בדיקה מיקרוסקופית קפדנית and see whether there's evidence of נזק כלייתי. And that can be מאוד שימושי in these kinds of situations.

So unfortunately, אנחנו still don't have בדיקת קסם that tells us the answer about גודש לב, at least for most patients.

We ended up using all of our tools: both our אנמנזה, our בדיקה גופנית, devices like אולטרסאונד, and also סמנים ביולוגיים like BNP to try and get the best possible assessment of the patient's volume status.