אופטימיזציה של הטיפול ב-DCIS: מניתוח לטיפול אנדוקריני ומעבר לו

קפיצה לפרק

• גישות טיפוליות נוכחיות ב-DCIS
• תפקיד הניתוח ב-DCIS
• אתגרים בקבלת החלטות לגבי רדיותרפיה
• טיפול אנדוקריני למניעת הישנות
• Tamoxifen ומעכבי ארומטאז: עדויות קליניות
• בחירת מטופלות וסבילות לטיפול הורמונלי
• חשיבות הבדיקה הביומרקרית ב-DCIS
• כיוונים עתידיים בניהול DCIS

גישות טיפוליות נוכחיות ב-DCIS

סרטן צינורית חלב in situ (DCIS) מייצג את הצורה המוקדמת והלא-פולשנית של סרטן השד, המוגבלת לצינורות החלב. ד"ר ג'ק קוזיק, MD, מתאר את נוף הטיפול בסרטן שד מקומי זה כ"מורכב למדי". הגישה הסטנדרטית עבור רוב הנשים כוללת טיפול משמר שד, המשלב בדרך כלל הליך ניתוחי עם רדיותרפיה. שילוב זה נועד להשמיד את התאים הלא-נורמליים תוך שימור השד.

למרות טיפולים אלה, מיעוט מהמטופלות חוות הישנות. עם זאת, ד"ר ג'ק קוזיק, MD, מדגיש נקודה קריטית: רוב הנשים המאובחנות עם DCIS לעולם אינן חוות הישנות. עובדה זו הובילה לדיון משמעותי בקהילת האונקולוגיה האם פרוטוקולי הטיפול הנוכחיים עשויים להיות מוגזמים עבור רבות מהמטופלות, ועוררה מחקר לאסטרטגיות מותאמות אישית ומופחתות עוצמה.

תפקיד הניתוח ב-DCIS

ניתוח נותר אבן פינה בניהול DCIS. ד"ר ג'ק קוזיק, MD, מציג את השקפתו האישית שלמפקטומיה להסרת גוש הגידול "סביר להניח שתהיה מאוד אפקטיבית". טכניקות ניתוחיות התקדמו משמעותית בעשור האחרון, והובילו לתוצאות משופרות עבור מטופלות.

גורם מפתח בשיפור זה הוא תשומת הלב המוגברת שהמנתחים מעניקים כיום להשגת שולי כריתה ניתוחיים נקיים. משמעות הדבר היא וידוא שלא נמצאים תאים סרטניים בשולי הרקמה שהוסרה. ד"ר ג'ק קוזיק, MD, מציין שהדגש על השגת שולים נקיים היה בעל "השפעה מרכזית", ותרם לשיעורי ההישנות המקומית הנמוכים מאוד הנצפים ב-DCIS כיום.

אתגרים בקבלת החלטות לגבי רדיותרפיה

אחת השאלות הדחופות ביותר בטיפול ב-DCIS היא קביעה אילו מטופלות באמת מפיקות תועלת מרדיותרפיה. ד"ר ג'ק קוזיק, MD, מזהה זאת כ"אתגר גדול יותר", ומציע שכיום נשים רבות מדי מקבלות טיפול זה. הוא מציין שיעורי שימוש של כמעט 100% בארצות הברית ולמעלה מ-70% בממלכה המאוחדת.

ד"ר קוזיק טוען ש"סביר שהרבה מהנשים האלה לא צריכות רדיותרפיה". האתגר המרכזי עבור אונקולוגים הוא לפתח כלים וקריטריונים טובים יותר לזיהוי מדויק של תת-הקבוצה של מטופלות עם DCIS הנמצאות בסיכון גבוה מספיק להישנות כדי להצדיק את תופעות הלוואי והעלויות הכרוכות בטיפול קרינתי, ובכך לחסוך ממטופלות בסיכון נמוך טיפול מיותר.

טיפול אנדוקריני למניעת הישנות

מעבר לניתוח והקרנות, טיפול אנדוקריני (הורמונלי) ממלא תפקיד crucial בניהול DCIS ומניעת סרטנים חדשים. לד"ר ג'ק קוזיק, MD, ניסיון מחקרי נרחב בתחום זה, הן עבור סרטנים פולשניים והן בהקשר של מניעה. תרופות כמו tamoxifen ומעכבי ארומטאז (letrozole, anastrozole) יכולות להפחית משמעותית את שיעורי ההישנות.

ד"ר ג'ק קוזיק, MD, מסביר שתועלת תרופות אלה extends beyond מניעת הישנות באותו שד. עבור רוב הנשים עם DCIS, הנמצאות בסיכון גבוה מאוד להתפתחות גידולים חדשים בשד הנגדי, טיפול אנדוקריני פועל כאמצעי מניעה לסרטני שד חדשים לחלוטין, מה שהופך אותו לכלי עוצמתי בטיפול מקיף.

Tamoxifen ומעכבי ארומטאז: עדויות קליניות

היעילות של טיפול אנדוקריני נתמכת על ידי נתוני ניסויים קליניים. ד"ר ג'ק קוזיק, MD, מתייחס לשני ניסויים קליניים מרכזיים החוקרים tamoxifen עבור DCIS. הניסוי הראשון הדגים תועלת ברורה, הפחתת הסיכון להישנות מקומית ולגידולים קונטרלטרליים (שד נגדי).

הניסוי הקליני של ד"ר קוזיק עצמו הראה תוצאה מעודנת יותר. בעוד שלא הראה אפקט חיובי strong למניעת הישנות מקומית של DCIS, הוא אישר של-tamoxifen יש השפעה משמעותית במניעת גידולים חדשים בשד הנגדי. זה מחזק את תפקיד תרופות אלה כאסטרטגיה מניעתית, גם אם ההשפעה שלהן על הישנות מקומית בלבד יכולה להשתנות.

בחירת מטופלות וסבילות לטיפול הורמונלי

ההחלטה לרשום טיפול אנדוקריני אינה אוטומטית ודורשת ייעוץ מטופלת זהיר. ד"ר ג'ק קוזיק, MD, מכיר בכך שחלק מהנשים חוות תופעות לוואי מ-tamoxifen ותרופות הורמונליות אחרות, מה שהופך אותן לקשות לסבילות.

עבור מטופלות המתקשות עם תופעות לוואי אלה, ד"ר ג'ק קוזיק, MD, קובע ש"זה לא בלתי סביר לא לקחת טיפול הורמונלי עבור DCIS". זה מדגיש את החשיבות של תהליך קבלת החלטות משותף בין המטופלת לאונקולוג שלה, ושקילת היתרונות הפוטנציאליים של הפחתת סיכון מול ההשפעה על איכות חיי המטופלת.

חשיבות הבדיקה הביומרקרית ב-DCIS

שימוש אפקטיבי בטיפול אנדוקריני תלוי entirely במאפיינים הביולוגיים של ה-DCIS. ד"ר ג'ק קוזיק, MD, ברור שטיפולים אלה "כמעט בוודאות מתאימים רק ל-DCIS קולטן אסטרוגן-חיובי". משמעות הדבר היא שתאי הסרטן חייבים иметь קולטנים המשתמשים באסטרוגן כדי לגדול.

הוא מציין בעיה היסטורית: עד לאחרונה, סטטוס קולטן הורמונלי לא נמדד routinely בדגימות DCIS במקומות רבים. יתרה מכך, ביומרקרים אחרים חשובים; לדוגמה, ד"ר ג'ק קוזיק, MD, מציין ש-40% מגידולי ה-DCIS הם HER2 חיוביים. בדיקה למרקרים אלה קריטית לקביעת תוכנית הטיפול היעילה והמותאמת אישית ביותר וכמה טיפול נדרש.

כיוונים עתידיים בניהול DCIS

הניהול של סרטן צינורית חלב in situ מתקדם לכיוון התאמה אישית greater. הריאיון עם ד"ר ג'ק קוזיק, MD, conducted by ד"ר אנטון טיטוב, MD, מדגיש שכמעט כל היבט של טיפול ב-DCIS נמצא תחת שאלה ועידון. המטרה היא להתרחק ממודל one-size-fits-all.

התקדמות עתידית תסתמך על מחקר ביומרקרים robust לשיכוב סיכון טוב יותר, פיתוח כלי קבלת החלטות להנחיית שימוש ברדיותרפיה, והמשך חינוך מטופלות על היתרונות והסבילות של טיפול אנדוקריני מניעתי. גישה מותאמת אישית זו מבטיחה שמטופלות יקבלו את הטיפול היעיל ביותר תוך מזעור התערבויות מיותרות ותופעות לוואי.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: בואו נתחיל עם סרטן השד. סרטן צינורית חלב in situ, DCIS, הוא הצורה המוקדמת והמקומית של סרטן השד. אבל קבלת ההחלטות על הטיפול חשובה.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: איך לטפל הכי טוב בסרטן שד מקומי?

ד"ר ג'ק קוזיק, MD: זה די מורכב. רוב הנשים עם DCIS עוברות טיפול משמר שד מקומי ורדיותרפיה. מיעוט נשים עם DCIS חוות הישנות despite טיפולים אלה. אבל הרוב המכריע של המטופלות עם סרטן צינורית חלב in situ לעולם אינן חוות הישנות. אז טיפול ב-DCIS עלול להיות excessive.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: עשית עבודה major בקבלת החלטות טיפוליות ב-DCIS. מה תוכל לספר על עבודתך? אילו תוצאות של טיפול ב-DCIS השגת?

ד"ר ג'ק קוזיק, MD: זה certainly נכון שהטיפול ב-DCIS הוא אתגר major. באמת אין דבר בטיפול ב-DCIS שלא נמצא under question כרגע. some people אפילו מודאגים שאולי לא necessary לבצע any ניתוח.

השקפתי האישית היא שלמפקטומיה להוצאת bulk הגידול likely to be very effective. ניתוח עבור DCIS השתפר over the last decade or so. מנתחים נותנים much greater attention להשגת clear שולי כריתה ניתוחיים. זה had a major impact על very low שיעור הישנות מקומית. אנחנו רואים very little הישנות עם DCIS.

אחד ה-bigger challenges הוא זה: who needs רדיותרפיה? At the moment, there probably are far too many women getting רדיותרפיה עבור DCIS. It's almost 100% בארצות הברית and over 70% בממלכה המאוחדת. Probably many of these women don't need רדיותרפיה. It's our challenge to figure out who does need רדיותרפיה עבור DCIS.

העבודה שלנו focused on טיפול אנדוקריני עבור DCIS. We have done work both for סרטנים פולשניים and also in the prevention setting. We do ניסויים קליניים using tamoxifen or other מעכבי ארומטאז, like letrozole or anastrozole. They could actually reduce שיעורי הישנות ב-DCIS.

ה-effects של tamoxifen are real. There have been two ניסויים קליניים looking at the effects של tamoxifen ב-DCIS. One ניסוי קליני showed a clear benefit בהישנות מקומית and contralateral גידולי סרטן שד. In our own ניסוי קליני, results were not so positive for הישנות מקומית עבור DCIS. It did show an effect on contralateral גידולים.

So I think רדיותרפיה is still a bit of an option. But for women that tolerated טיפול אנדוקריני well, מעכבי ארומטאז and tamoxifen prevent הישנויות. That's the majority of women with DCIS. These women are at very high risk of new גידולי שד ב-opposite שד. So it's not only הישנות; it's actually טיפול מניעתי for new סרטני שד.

ה-effects במניעת DCIS are not so striking as they are with סרטן פולשני. Some women do have תופעות לוואי from טיפול הורמונלי עבור DCIS. Some women have difficulty tolerating tamoxifen and other תרופות הורמונליות. For such patients, it's not unreasonable not to take טיפול הורמונלי עבור DCIS.

מעכבי ארומטאז and tamoxifen are almost certainly only appropriate for DCIS קולטן אסטרוגן-חיובי. Until recently, in many places, סטטוס קולטן ב-DCIS is not routinely measured. So there are a range of issues there.

Issues אחרים relate to other מרקרים. 40% of גידולי DCIS are HER2 positive. That may be important as well for determining how much טיפול הורמונלי should be given.