ניתוח עובר אנדוסקופי: טיפול במומים מולדים לפני הלידה

קפיצה לפרק

• טיפול בתסמונת עירוי בין תאומים
• סיבוכי הריון מונוכוריאלי
• תיקון בקע סרעפתי מולד
• התערבות בטכיאריתמיה עוברית
• המחלוקת סביב ספינה ביפידה
• התוויות עתידיות לניתוח עובר
• תמלול מלא

טיפול בתסמונת עירוי בין תאומים

ניתוח עובר אנדוסקופי הצליח לראשונה בטיפול בתסמונת עירוי בין תאומים (TTTS). ד"ר יב ויל, MD, מסביר כי מצב זה פוגע בתאומים מונוכוריאליים החולקים שליה אחת. קשרים וסקולריים לא תקינים על פני השטח של השליה גורמים לחוסר איזון בזרימת הדם בין התאומים. ההליך החלוצי כולל צריבה של כלי דם משותפים אלה באמצעות מיקרו-אנדוסקופ.

ד"ר יב ויל, MD, מציין שההריון עצמו מסייע לניתוח זה. מי השפיר הרבים מספקים שדה ניתוח ברור. טכניקה זו, שפותחה ב-1991, הפכה לסטנדרט הטיפול העולמי. היא שינתה את התוצאות משיעור תמותה של 90% לשיעור הישרדות של 90% עבור תאומים שנפגעו.

סיבוכי הריון מונוכוריאלי

ניתוח עובר מטפל במספר סיבוכים מסכני חיים בהריונות מונוכוריאליים. ד"ר יב ויל, MD, מתאר הגבלת גדילה תוך רחמית סלקטיבית (sIUGR). במצב זה, תאום אחד מוגבל קשות בגדילה וחולה. ניתוח לייזר יכול לנתק את המחזורים כדי להציל את התאום הבריא יותר.

התוויה נוספת היא הפסקת הריון סלקטיבית בשל מום עוברי קטלני. מנתחים יכולים לחסום את חבל הטבור של התאום הנפגע באמצעות לייזר או מלקחיים דו-קוטביות. פעולה זו חוסכת את התאום התקין. ד"ר ויל מדגיש גם את תסמונת TRAP (Twin Reversed Arterial Perfusion). זה כולל צריבה של חבל הטבור של תאום אקרדיאק לא-קיימא כדי למנוע עומס יתר לבבי בתאום המזין.

תיקון בקע סרעפתי מולד

בקע סרעפתי מולד חמור הוא התוויה מרכזית נוספת להתערבות עוברית. ד"ר יב ויל, MD, מסביר את הפתופיזיולוגיה. איברים בטניים בולטים לתוך בית החזה דרך חור בסרעפת. זה לוחץ על הריאות ומפריע קשות להתפתחותן.

ההליך האנדוסקופי, הנקרא חסימה טרכאלית אנדוסקופית עוברית (FETO), חוסם זמנית את קנה הנשימה העוברי. בלון מושם בתוך הקנה כדי ללכוד נוזל ריאתי. זה מגביר את הלחץ התוך-קני ומקדם גדילת ריאות. לאחר שלושה עד ארבעה שבועות, הבלון מוסר. ד"ר אנטון טיטוב, MD, דן בהשפעה המשמעותית. התערבות זו יכולה להעלות את שיעור ההישרדות מ-10% ל-30-20% במקרים החמורים ביותר.

התערבות בטכיאריתמיה עוברית

ניתוח עובר יכול לטפל במקרים נדירים ועמידים לתרופות של טכיאריתמיה עוברית. ד"ר יב ויל, MD, מציין שמדובר ברפרוף פרוזדורים. הפרעת קצב זו עלולה להוביל לאי-ספיקת לב גלויה אם הטיפול התרופתי נכשל. הטכניקה האנדוסקופית מתאימה כלים המשמשים למצבים אחרים.

מנתחים מעבירים גשש קוצב קטן לתוך הוושט של העובר מאחורי הלב. לאחר מכן הם מקשים על הלב כדי לעצור את הקצב הלא תקין. עם ההפעלה מחדש, הלב חוזר לרוב לקצב סינוס תקין. ד"ר יב ויל, MD, מדגיש שהתוויות אלה נדירות מאוד אך מדגימות את הגמישות של ארגז הכלים הניתוחי העוברי.

המחלוקת סביב ספינה ביפידה

ניתוח עובר עבור ספינה ביפידה מייצג הרחבה שנויה במחלוקת של ההתוויות. ד"ר יב ויל, MD, מציין שהעיקרון הבסיסי של ניתוח עובר היה למנוע מוות או תוצאות בלתי הפיכות חמורות. ספינה ביפידה אינה גורמת בדרך כלל למות העובר. המטרה היא לשפר תוצאות נוירולוגיות, במיוחד תפקוד מוטורי, אך זה אינו מרפא אי-שליטה על סוגרים.

ההליך כולל סגירה אנדוסקופית של פגם המיאלומנינגוצלה בתוך הרחם. ד"ר ויל מציין קרע תרבותי ומשפטי. באירופה, שם הפסקת הריון נגישה יותר, ניתוח זה נדיר. בארה"ב ובאזורים אחרים, הוא מוצע בתדירות גבוהה יותר כחלופה. זה דוחף את הגבול של המסגרת האתית הליבה של ניתוח עובר.

התוויות עתידיות לניתוח עובר

עתיד ניתוח העובר עשוי לכלול מצבים חדשים אך מתמודד עם מכשולים משמעותיים. ד"ר יב ויל, MD, דן בטרטומה סקרו-קוקסיגיאלית, גידול וסקולרי מאוד. זה יכול להוביל לאי-ספיקת לב עוברית, אך ניסיונות אנדוסקופיים לטפל בו נכשלו עד כה. זה עשוי להישאר התוויה לניתוח עובר פתוח, הכרוך בפתיחת הרחם.

ד"ר ויל מביע זהירות רבה מפני טכניקות ניתוח עובר פתוחות. הסיכונים האימהיים משמעותיים, כולל קרע רחם ושליה נעוצה בהריונות עתידיים. הוא מצהיר על העדפה לפתח רק התוויות אנדוסקופיות פולשניות מינימלית. זה מעניק עדיפות לבטיחות האם תוך קידום הטיפול העוברי, תחושה שלדעתו משותפת למטופלים ולמטפלים רבים.

תמלול מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: אתה אחד המומחים המובילים ברפואת אם-עובר ובמומים מולדים עובריים. אתה גם מומחה לניתוחי לייזר עובריים במהלך ההריון. אילו בעיות רפואיות אופייניות אתה פותר עבור נשים בהריון? אילו אבחנות ניתן לטפל בהן בניתוח עובר אנדוסקופי?

ד"ר יב ויל, MD: נכון. אז, המצבים צריכים להיות ניתנים לזיהוי לפני הטיפול. יש מספר מוגבל שלהם. כרונולוגית, הראשון שבאמת ניסו ואז סטנדרטיזציה לאנדוסקופיה עוברית היה מצב הפוגע בתאומים מונוכוריאליים. זה נקרא תסמונת עירוי בין תאומים.

אתה לא מנתח את העוברים עצמם, אלא מנתח את השליה. תאומים חולקים את אותה שליה. שליה זו מראה מאפיינים טיפוסיים של שיתוף חלק מהשליה דרך כלי דם החוצים את לוחות הכוריון. ברגע שאתה יכול לזהות את הדפוס, אתה יכול גם לצרוב את כלי הדם המשותפים בין שני העוברים. עשינו זאת ב-1991 באמצעות מיקרו-אנדוסקופיה שפותחה למטרות אחרות, למשל, ניתוחי אף ואוזן וגרון, אך גם לאורולוגיה ילדים.

אנדוסקופים אלה הם בקוטר של פחות משני מילימטרים. מצאנו זאת מקובל להכניס זאת דרך טרוקר דרך דופן הבטן של האם לתוך הרחם ומי השפיר. מצב ההריון עצמו מסייע מאוד לניתוח כי הוא מייצר הרבה מי שפיר, מה שנותן לך שדה ניתוח ברור מאוד. זה לא משהו שקורה לעתים קרובות במצבים האחרים שאדון בהם. אבל זה אחד היה מועדף במיוחד.

במהלך כמעט 30 השנים האחרונות, טכניקת ניתוח העובר האנדוסקופית הזו הפכה לסטנדרט הטיפול למצב זה ולמצבים אחרים הקשורים למונוכוריאליות. זה אומר ששני עוברים חולקים את אותה שליה. ניתוח שליה היה הניסיון הראשון וההצלחה הראשונה.

זה מתייחס גם להגבלת גדילה סלקטיבית בתאום מונוכוריאלי אחד. כאשר אחד משני התאומים, הקטן, חולה מאוד, זה לפעמים מציל חיים, לפחות עבור התאום השני, לנתק את שני התאומים. זה גם לפעמים נחוץ או מקובל לצרוב את חבל הטבור של תאום אחד כאשר יש מום קטלני בתאום אחד.

אז זו הפסקת הריון סלקטיבית על ידי חסימת חבל הטבור. זה יכול להיעשות או על ידי לייזר או צריבת חבל עם מלקחיים דו-קוטביות, אבל זה אז תחת הנחיית אולטרסאונד. אז זה ספקטרום רחב של מחלות הקשורות למונוכוריאליות, שם או שאתה מנסה להציל את שני העוברים, כמו בתסמונת עירוי בין תאומים, או שאתה רוצה לוודא שהתאום הנורמלי שורד בחיים ובריא.

אתה חייב אז או להפריד מעובר חולה מאוד או לצרוב את חבל הטבור של העובר החולה מאוד. או לצרוב חבל טבור של לא ממש עובר, כמו התאום האקרדיאק. תסמונת TRAP, twin reversed arterial perfusion sequence, שבה יש מסה של רקמה עוברית, אבל זה לא עובר ולא עובר. זה מחובר לחבל וגורם לעומס יתר לבבי בעובר אחרת נורמלי рядом אליו. אז אתה חייב לנתק סוג זה של גידול מהתאום.

זה כל העניין של מונוכוריאליות. בשאר העולם, ספקטרום המחלה המונוכוריאלי הזה מייצג כנראה 80% מניתוחי העובר או התוך-רחמיים.

ואז יש לך התוויות אחרות שפותחו מאוחר יותר. אחת קשורה לבקע סרעפתי, בקע סרעפתי מולד, где חור בסרעפת משאיר את האיברים הבטניים עולים מהבטן לתוך בית החזה. זה לוחץ על הריאות, והבעיה כאן היא התפתחות הריאות.

כדי לעזור להילחם נגד הלחץ המכני של הקרביים למעלה בבית החזה ולאפשר יותר מקום לריאות לגדול, אתה יכול לחסום זמנית את קנה הנשימה של העובר. עבור זה, זה צנרור עוברי. אתה משתמש באותו ציוד כמו בתסמונת עירוי בין תאומים. אתה נכנס לרחם, למי השפיר, אתה פותח את הפה, אתה נכנס לקנה. אתה דוחף בלון שאתה מנפח.

אתה משאיר אותו לשלושה עד ארבעה שבועות כדי לתת זמן לריאות אלה לגדול ולהרוויח מההפרשה של גורמי הגדילה הברונכיאליים הסופיים והאלוואולריים. אז אתה חוזר באותה הדרך, ואתה מסיר את הבלון או הפקק, כפי שהוא נקרא. כאשר תינוק זה נולד, אתה מיטיב את הסיכויים של תינוקות אלה להיות מסוגלים לנשום או להיות מוחי

כל השאר באמת צריך להישאר לאחר הלידה מכיוון שהחסרונות והסיכון של ניתוח עוברי הם ברורים עקב חדירה לרחם; זה יכול לגרום ללידה מוקדמת. הבסיס המהותי של ניתוח עוברי היה למנוע מוות של עוברים. כשאנחנו עוברים לספינה ביפידה, זה שובר את הכלל הזה כי ספינה ביפידה לא תירפא. התוצאות הנלוות של ספינה ביפידה עדיין יהיו נוכחות.

אבל מחקר קליני גדול הראה שייתכן שיפור מסוים ביכולת המוטורית שלהם. ניתוח עוברי לא פותר את בעיות האי-נקיטת שתן בספינה ביפידה. אז מספר צוותים עברו הלאה. באירופה, אינדיקציה לספינה ביפידה היא נדירה ביותר, למרות שספינה ביפידה אינה נדירה כי אנשים באירופה בדרך כלל היו מסיימים את ההריון.

בארה"ב ובחלקים אחרים של העולם, שם הפסקת הריון אינה זמינה כל כך ופחות מבוקשת, זו אלטרנטיבה שמתפתחת. יש לנו כמה מקרים שאנחנו מבצעים כל שנה גם כאן. אנחנו עושים זאת באותה צורה עם האנדוסקופ ברחם. אבל כדי להקל על התנועות כי עכשיו ממש מנתחים את המאפיינים, אנחנו פותחים את בטן האם אבל לא את הרחם.

אנחנו סוגרים את הספינה ביפידה עם פורט נוסף ושמים כמה תפרים עליו לאחר ניתוק הנגע. אז המיאלומנינגוצלות האלה נמצאים ממש על הגבול של מה שאינדיקציה לניתוח עוברי. כנראה יהיו עוד כמה אינדיקציות בעתיד לאנדוסקופיה עוברית.

אבל אחד הכשלים או המכשולים הגדולים הוא מצב שנקרא טרטומה סקרו-קוקסיגיאלית, גידול מסיבי של העצה ועצם העוקץ. כפי שהשם טרטומה סקרו-קוקסיגיאלית אומר, הוא מאוד וסקולרי. הוא מתקדם מאוד מהר לכיוון אי-ספיקת לב. אבל מסה כל כך גדולה של רקמה וכל כך כלי דם שעד כה, כל ניסיון בודד באמצעות אנדוסקופיה או תחת אולטרסאונד נכשל.

זו עשויה להיות אחת האינדיקציות האחרונות לניתוח פתוח תוך-רחמי, שם פותחים את הרחם. עכשיו, כשעושים זאת, שוב נכנסים לתחום אחר, שהוא התחלואה שאתה גורם לאישה. לפחות בנוהג שלנו, זה משהו שאנחנו לא רוצים לחצות. זה הקו שאנחנו לא רוצים לחצות.

אנחנו לא רוצים לחשוף את הנשים האלה לסיכון משמעותי במהלך ההריון הזה או להריון הבא. היו דיווחים על ניתוח עוברי פתוח זה. התוצאות הנלוות של הרחם, הסיכון לקרע רחם, הסיכון לפלצנטה אקרטה, השליה שנכלאת בצלקת. אז אנחנו לא רוצים לחצות את הקו הזה.

אנחנו מוכנים לפתח כל אינדיקציה אחרת שעשויה להיות, אבל אנחנו לא רוצים לפתוח את הרחם. נשים צרפתיות גם לא כל כך מעוניינות בזה. בעיקר. כנראה שזה תרבותי. וכנראה שזה גם חוקי, שבצרפת, הפסקת הריון מותרת עד מועד הלידה כאשר מחלת העובר חמורה.