הנחיות מומחים למעקב אחר גידולים נוירואנדוקריניים: מדריך למטופל לטיפול מעקב

תוכן עניינים

• מבוא: חשיבות המעקב המקצועי
• מה צריך לכלול התיעוד הרפואי שלך
• הבנת שיטות סיווג הגידולים
• לוח מעקב מפורט לפי סוג הגידול
• מתי ייתכן שתזדקק למעקב תכוף יותר
• הבנת בדיקות הדם וסמני הגידול
• סריקות הדמיה: מה לצפות ומתי
• משמעות ההנחיות לטיפול שלך
• מגבלות חשובות שיש לקחת בחשבון
• המלצות מפתח למטופלים
• מקור המידע

מבוא: חשיבות המעקב המקצועי

נאופלזיות נוירואנדוקריניות (NENs), הכוללות גידולים נוירואנדוקריניים (NETs) וקרצינומות נוירואנדוקריניות (NECs), דורשות מעקב קפדני ומתמשך על ידי מומחים. גידולים נדירים אלה יכולים להתפתח באיברים שונים בגוף, כולל מערכת העיכול, הריאות ובלוטת התימוס. מכיוון שהם מתנהגים באופן שונה בהתאם למיקומם ומאפייניהם, טיפול המעקב שלך צריך להיות מותאם אישית למצבך האינדיבידואלי.

מאמר זה מתרגם המלצות קונצנזוס מומחים מהחברה האירופית לגידולים נוירואנדוקריניים (ENETS) לגבי תדירות המעקב הדרושה, הבדיקות הנחוצות ואופן תיעוד המידע. הנחיות אלה נוצרו על ידי פאנל בינלאומי של מומחים שהתכנסו באנטיב, צרפת, בשנת 2015 כדי לקבוע המלצות טיפול סטנדרטיות.

הפאנל ממליץ strongly שמעקב יתבצע במרכזי NEN מומחים או בבתי חולים העובדים בשיתוף פעולה הדוק עם מרכזים כאלה. מה שחשוב ביותר אינו סוג הרופא המוביל את הטיפול (אונקולוג, גסטרואנטרולוג, אנדוקרינולוג, פולמונולוג או מנתח) אלא שמומחי NEN מנוסים יהיו מעורבים בהחלטות הטיפול שלך.

מה צריך לכלול התיעוד הרפואי שלך

התיעוד הרפואי שלך צריך לעקוב באופן מקיף אחר המסע שלך מהאבחנה דרך כל שלבי הטיפול והמעקב. זה יוצר תמונה מלאה שעוזרת לצוות הרפואי שלך לקבל את ההחלטות הטובות ביותר לטיפול שלך. לפי המומחים, התיעוד שלך צריך לכלול:

• מידע זיהוי ודמוגרפי בסיסי
• ציוני בריאות כללית המודדים את יכולתך לבצע פעולות יומיומיות
• היסטוריה רפואית מפורטת כולל:
  • הופעה, היקף וחומרה של תסמינים ספציפיים לגידול
  • תסמונות הקשורות להורמונים אם קיימות
  • היסטוריה משפחתית וכל תסמונות סרטן תורשתיות
  • סרטן נוסף שאולי היה לך
• מצבי בריאות אחרים כולל מחלות כליות וכבד
• תוצאות בדיקות דם לכרומוגרנין A ורמות הורמונים רלוונטיות
• מידע על מחלת לב קרצינואידית אם קיימת
• זמינות דגימות רקמת גידול ודגימות דם למחקר עתידי

תיעוד מעמיק זה עוזר לצוות הרפואי שלך להבין את מאפייני הגידול הספציפיים שלך וכיצד הם עשויים להשתנות עם הזמן. זה גם מאפשר השוואה טובה יותר של נתונים בין מרכזי טיפול שונים, מה שעוזר בסופו של דבר לשפר את הטיפול בכל החולים עם גידולים נוירואנדוקריניים.

הבנת שיטות סיווג הגידולים

צוות הרפואי שלך יסווג את הגידול שלך באמצעות מספר שיטות שעוזרות לקבוע את לוח המעקב המתאים. שיטות סיווג אלה כוללות:

• סיווג WHO (ארגון הבריאות העולמי) - מבוסס על דיפרנציאציה ודירוג הגידול
• דירוג TNM - מודד גודל גידול (T), מעורבות קשרי לימפה (N), וגרורות (M)
• הנחיות קונצנזוס ENETS - המלצות ספציפיות לגידולים נוירואנדוקריניים

הפאנל מציין שסיווג WHO מעודכן היה צפוי להתפרסם shortly after הנחיות אלה, מה שעשוי לחדד עוד יותר את ההבחנה בין קרצינומות נוירואנדוקריניות G3 (NEC G3, poorly differentiated) לגידולים נוירואנדוקריניים G3 (NET G3, well differentiated). הבחנה זו עשויה להשפיע על החלטות טיפול אך likely לא תשנה את ההמלצות הכלליות למעקב.

חשוב להבין שהראיות התומכות במרווחי מעקב ספציפיים מוגבלות. המלצות אלה מייצגות את הקונצנזוס של מומחים המבוסס על ניסיונם הקליני rather than מחקרים מדעיים חזקים שתוכננו specifically כדי לקבוע לוחות מעקב אופטימליים.

לוח מעקב מפורט לפי סוג הגידול

ההמלצות הבאות מספקות הנחיות ספציפיות based on מקור הגידול ומאפייניו. לוחות זמנים אלה מייצגים את המעקב המינימלי המומלץ - הצוות הרפואי שלך עשוי להמליץ על מעקב תכוף יותר based on המצב האינדיבידואלי שלך.

NENs ברונכופולמונריים (ריאות):

• קרצינואיד טיפוסי, שהוסר: מעקב כל 6-12 חודשים למשך 5-10 שנים עם בדיקת כרומוגרנין A, סמני הורמונים רלוונטיים, ברונכוסקופיה, וסריקות CT/MRI/US
• קרצינואיד טיפוסי, עם שארית גידול או גרורות: מעקב אינטנסיבי יותר כל 3-6 חודשים
• קרצינואיד לא טיפוסי, שהוסר: מעקב כל 3-6 חודשים למשך 1-3 שנים
• קרצינואיד לא טיפוסי, עם שארית גידול או גרורות: מעקב כל 3 חודשים
• קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים גדולים (LCNEC): מעקב אינטנסיבי ביותר כל 2-3 חודשים

NENs של התימוס:

• טיפוסי, כל מצב: מעקב כל 6-12 חודשים
• לא טיפוסי, כל מצב: מעקב כל 3-6 חודשים
• Poorly differentiated: מעקב אינטנסיבי ביותר כל 2-3 חודשים

NENs של הלבלב:

• אינסולינומה, שהוסרה: מעקב בודד לאחר 3-6 חודשים עם בדיקות סוכר בצום, אינסולין, C-peptide, ופרו-אינסולין
• אינסולינומה, לא הוסרה: מעקב כל 3-6 חודשים עם הבדיקות הנ"ל plus הדמיה
• גסטרינומה: מעקב כל 3-6 חודשים עם בדיקות גסטרין, B12, סידן, ו-PTH
• NETs לבלביים תפקודיים: מעקב כל 3-6 חודשים עם בדיקות הורמונים רלוונטיות
• NETs לבלביים לא תפקודיים: מעקב כל 3-6 חודשים
• NEC/NET לבלבי G3: מעקב אינטנסיבי ביותר כל 3 חודשים

NENs של המעי הדק:

• G1-G2, שהוסר radically: מעקב כל 6-12 חודשים עם בדיקות כרומוגרנין A ו-5-HIAA
• G1-G2, עם שארית גידול או גרורות: מעקב כל 3-6 חודשים עם מעקב לב נוסף עבור תסמונת קרצינואיד
• NEC/NET G3: מעקב אינטנסיבי ביותר כל 3 חודשים

ההנחיות מספקות המלצות מפורטות similarly עבור NENs של הוושט, הקיבה, התריסריון, התוספתן, המעי הגס, החלחולת, וסרטן עם מוצא ראשוני לא ידוע. כל המלצה ספציפית לוקחת בחשבון את דרגת הגידול, האם הוסר completely, והאם הוא מייצר הורמונים.

מתי ייתכן שתזדקק למעקב תכוף יותר

הצוות הרפואי שלך עשוי להמליץ על מרווחים קצרים יותר בין ביקורי מעקב אם יש לך מאפיינים מסוימים בסיכון גבוה. לפי ההנחיות, אלה כוללים:

• גידולים בדרגה גבוהה (מראה תאי אגרסיבי יותר)
• נטל גידול גדול (כגון מעורבות כבד >30% או גרורות ריאות/עצם)
• מחלה נרחבת בכל הגוף
• התנהגות אגרסיבית (התקדמות מתועדת within few months)
• תסמינים אנדוקריניים חמורים ולא מבוקרים
• ירידה משמעותית במשקל והתדרדרות קלינית
• רמות כרומוגרנין A גבוהות מאוד (>10 פעמים הגבול העליון הנורמלי)

אם אתה חווה any of these situations, הצוות הרפואי שלך likely ימליץ על בדיקות ומעקב תכופים יותר כדי להבטיח התערבות timely אם המחלה שלך משתנה או מתקדמת.

הבנת בדיקות הדם וסמני הגידול

מספר בדיקות דם ושתן עוזרות לצוות הרפואי שלך לעקוב אחר הגידול הנוירואנדוקריני שלך. כל אחת מספקת מידע שונה על מצב המחלה שלך.

כרומוגרנין A (CgA): זהו סמן הגידול הנפוץ והאמין ביותר עבור חולים עם גידולים נוירואנדוקריניים G1 ו-G2. עם זאת, חשוב לדעת ש:

• CgA often תקין בסוגי גידול מסוימים (NEN דואודנלי לא תפקודי, NEN תוספתני, NN רקטלי קטן, ואינסולינומות)
• רמות CgA יכולות לשקף מסת גידול ושינויים בנטל הגידול
• some studies מראים ש-CgA עשוי להיות פרוגנוסטי, especially עבור NEN של המעי הדק
• עלייה של יותר מ-25% מהרמות הקודמות should לגרום לבדיקה חוזרת ו possibly הדמיה
• many factors יכולים להעלות falsely את CgA, כולל מעכבי משאבת פרוטון, גסטריטיס אטרופית כרונית, וירידה בתפקוד כליות או כבד
• מעבדות שונות משתמשות בשיטות בדיקה שונות, מה שהופך השוואה ישירה between centers למאתגרת

כרומוגרנין B (CgB): סמן זה עשוי להיות שימושי למעקב אחר NEN ברונכופולמונרי ורקטלי, אך הזמינות מוגבלת.

אנולאז ספציפי לנוירונים (NSE): סמן זה עשוי להיות סמן נוסף מועיל עבור חולים עם NEN G3 והראה ערך פרוגנוסטי ב-NEN גסטרואנטרופנקראטי.

חומצה 5-הידרוקסיאינדולאצטית (5-HIAA): בדיקת שתן זו (איסוף 24 שעות) היא סמן מבוסס עבור גידולים המייצרים סרוטונין של המעי הדק, התוספתן, והמערכת הברונכופולמונרית, particularly כאשר קיימת תסמונת קרצינואיד. בדיקות דם חדשות ל-5-HIAA גם become available. שיקולים חשובים:

• many foods יכולים להשפיע על התוצאות (אבוקדו, בננה, עגבניה, וכו')
• several medications יכולים להפריע לבדיקה (קומארין, פראצטמול, פנאצטין, אספירין, וכו')
• הצוות הרפואי שלך ייתן הוראות ספציפיות regarding דיאטה והגבלות תרופתיות before הבדיקה

הורמונים גסטרואינטסטינליים: עבור גידולים תפקודיים (אינסולינומה, גסטרינומה, וכו'), ההורמונים הספציפיים שהם מייצרים משמשים כסמנים אבחנתיים, though הערך שלהם לפרוגנוזה less certain.

פפטיד natriuretic מוחי NT-pro (NT-pro-BNP): בדיקה חשובה זו עוזרת במעקב אחר מחלת לב קרצינואידית בחולים עם תסמונת קרצינואיד. מומחים ממליצים על בדיקה at least yearly, supplemented by אקוקרדיוגרפיה או MRI לב.

סריקות הדמיה: מה לצפות ומתי

הדמיה ממלאת תפקיד crucial במעקב אחר הגידול הנוירואנדוקריני שלך. סוג ותדירות ההדמיה depend on מאפייני הגידול הספציפיים שלך.

עבור גידולים נוירואנדוקריניים G1 ו-G2, אשר typically גדלים slowly, הדמיית מעקב usually מתבצעת every 6-12 months. עם זאת, some patients may דורשים הדמיה תכופה יותר based on המצב האינדיבידואלי שלהם. התזמון האופטימלי להדמיה continues להיחקר.

דימות חתך רוחב: זה כולל סריקות CT, MRI ואולטרסאונד בטני. בדיקות אלו מסייעות לצוות הרפואי שלך לדמיין את גודל ומיקום הגידולים שלך ולנטר שינויים לאורך זמן.

דימות קולטני סומטוסטטין (SRI - Somatostatin Receptor Imaging): דימות מיוחד זה כולל סריקות PET 68Ga-DOTA וצינטיגרפיה עם אוקראוטיד. בדיקות אלו מועילות במיוחד מכיוון שלגידולים נוירואנדוקריניים רבים יש קולטנים לסומטוסטטין, מה שמאפשר גילוי רגיש מאוד. SRI מומלץ כאשר היה חיובי באבחנה ויש לחזור עליו בהתאם ללוח הזמנים המעקב הספציפי שלך.

FDG-PET-CT: לסוג סריקה זה יש רגישות גבוהה יותר מ-SRI עבור חולים עם קרצינומות נוירואנדוקריניות דרגה G3 ויש להשתמש בו במקום למעקב בקבוצה זו. FDG-PET-CT גם לרוב חיובי בגידולים אגרסיביים דרגה G2 עם מדדי Ki-67 גבוהים וב-NEN הגדלים במהירות.

צוות הרפואי שלך יקבע את לוח הזמנים המתאים ביותר לדימות בהתאם לסוג הגידול, הדרגה וההתנהגות שלו. הם עשויים גם להמליץ על הליכים נוספים כמו אולטרסאונד אנדוברונכיאלי (EBUS) או אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) אם יש חשש להישנות או התקדמות.

משמעות הדברים לטיפול שלך

להנחיות מפורטות אלו מספר השלכות חשובות על הטיפול בגידול הנוירואנדוקריני שלך:

ראשית, הן מדגישות את החשיבות של טיפול מומחה במרכזים עם ניסיון בטיפול בגידולים נוירואנדוקריניים. המורכבות של גידולים אלו וההתנהגות המגוונת שלהם דורשות מומחיות שאינה זמינה בכל מתקני הטיפול.

שנית, הן מדגישות את הצורך בתוכניות טיפול מותאמות אישית. לוח הזמנים למעקב שלך צריך להיות מותאם לסוג הגידול הספציפי שלך, המיקום, הדרגה וההתנהגות ולא לעקוב אחר גישה אחידה.

שלישית, הן מכירות באופי המעקב המתמשך לאורך החיים אחר גידולים נוירואנדוקריניים. גם לאחר טיפול מוצלח, מעקב מתמשך מומלץ בדרך כלל בשל האפשרות של הישנות מאוחרת.

רביעית, הן מכירות בחשיבות של טיפול רב-מקצועי. הצוות הרפואי שלך צריך לכלול מומחים מתחומים שונים המשתפים פעולה באופן סדיר דרך וועדות גידולים כדי לבחון את המקרה שלך ולקבל החלטות קולקטיביות regarding הטיפול שלך.

לבסוף, הן מספקות מסגרת לתיעוד סטנדרטי המאפשר תקשורת טובה יותר בין נותני השירותים הרפואיים שלך ומקל על מחקר שיכול לשפר את הטיפול העתידי לכל חולי הגידולים הנוירואנדוקריניים.

מגבלות חשובות שיש לקחת בחשבון

בעוד שהנחיות אלו מייצגות את הקונצנזוס המומחה הטוב ביותר הזמין, חולים צריכים להבין מספר מגבלות חשובות:

הפאנל מדגיש שוב ושוב ש"מחקרים מבוססי ראיות למעקב חסרים במידה רבה". זה אומר שהמלצות אלו מבוססות בעיקר על ניסיון קליני ולא על מחקרים מדעיים קפדניים שתוכננו specifically כדי לקבוע לוחות זמנים אופטימליים למעקב.

ההנחיות מציינות שהשוואת נתונים בין מרכזים שונים היא לרוב מאתגרת due to חוסר סטנדרטיזציה באופן איסוף ותיעוד המידע. שונות זו יכולה להקשות על הסקת מסקנות firm לגבי הגישות שעובדות הכי טוב.

קיימות וריאציות משמעותיות באופן המדידה של סמני גידול כמו כרומוגרנין A בין מעבדות שונות ובשימוש בערכות בדיקה שונות. זה אומר שתוצאות עשויות שלא להיות directly comparable אם תשנה מרכז טיפול או אם המרכז שלך ישנה שיטות בדיקה.

ההשלכות המשאביות והעלויות הגוברות של מערכות הבריאות ברחבי אירופה נלקחו בחשבון בעת קבלת המלצות אלו. במקרים מסוימים, שיקולים practical לגבי עלויות הבריאות עשויים להשפיע על איזה ניטור זמין לך.

הנחיות אלו exclude specifically סרטן ריאות מסוג תאים קטנים, מכיוון שזה מטופל בהנחיות אחרות ונחשב מעבר להיקף המלצות אלו.

המלצות מפתח לחולים

בהתבסס על הנחיות מומחים אלו, הנה ההמלצות החשובות ביותר לחולים עם גידולים נוירואנדוקריניים:

1. פנה לטיפול במרכזים מומחים עם ניסיון בטיפול בגידולים נוירואנדוקריניים, או ודא שהבית החולים המקומי שלך משתף פעולה closely עם מרכזים כאלה
2. ודא ביקורת רב-מקצועית של המקרה שלך, preferably דרך וועדות גידולים סדירות עם פאנלים מומחים
3. עקוב אחר לוח הזמנים המומלץ למעקב עבור סוג הגידול הספציפי שלך, הדרגה והסטטוס
4. הבן את סמני הגידול שלך ומה הם mean עבור המצב האישי שלך
5. שמור רשומות רפואיות מלאות המתעדות את המסע שלך מאבחנה through כל שלבי הטיפול
6. דווח על כל תסמין חדש או שינוי במצבך לצוות הרפואי שלך promptly
7. שאל על בדיקות הדמיה מתאימות וודא שאתה מבין את מטרתן ותזמונן
8. היה aware שמעקב הוא typically לכל החיים, even after טיפול מוצלח
9. הבן את המגבלות של הידע הנוכחי לגבי אסטרטגיות מעקב אופטימליות
10. השתתף במחקר when possible כדי לסייע בשיפור הטיפול העתידי לחולי גידולים נוירואנדוקריניים

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: ENETS Consensus Recommendations for the Standards of Care in Neuroendocrine Neoplasms: Follow-Up and Documentation

מחברים: U. Knigge, J. Capdevila, D.K. Bartsch, E. Baudin, J. Falkerby, R. Kianmanesh, B. Kos-Kudla, B. Niederle, E. Nieveen van Dijkum, D. O'Toole, A. Pascher, N. Reed, A. Sundin, M.-P. Vullierme, all other Antibes Consensus Conference participants

פרסום: Neuroendocrinology 2017;105:310-319

התקבל: November 8, 2016

אושר: January 24, 2017

פורסם online: February 17, 2017

DOI: 10.1159/000458155

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר peer-reviewed והנחיות קונצנזוס מהחברה האירופית לגידולים נוירואנדוקריניים (ENETS).