כימותרפיה מחוממת במהלך ניתוח לסרטן בטני: מה שחולים צריכים לדעת

תוכן עניינים

• רקע: הבנת גרורות צפקיות
• כיצד המחקר בוצע
• ממצאים לסרטן קיבה
• ממצאים לסרטן שחלות
• ממצאים לסרטן מעי גס וחלחולת
• משמעות הממצאים
• מגבלות המחקר
• המלצות לחולים
• מידע מקור

רקע: הבנת גרורות צפקיות

גרורות צפקיות מתרחשות כאשר סרטן מתפשט לרירית חלל הבטן (צפק). זהו מהלך שכיח בסרטן מעי גס וחלחולת, סרטן שחלות וסרטן קיבה, הפוגע ב-8-50% מהחולים המאובחנים עם סרטנים אלה. למרבה הצער, גרורות צפקיות בדרך כלל מעידות על פרוגנוזה גרועה יותר מאשר כאשר סרטן מתפשט לאיברים אחרים כמו כבד או ריאות.

חולים עם גרורות צפקיות התמודדו בעבר עם אפשרויות טיפול מוגבלות ותוחלת חיים חציונית שנעה בין 6 ל-24 חודשים בלבד. הגישה הסטנדרטית הייתה כימותרפיה מערכתית (כימותרפיה הנוסעת בכל הגוף) לבדה או בשילוב עם ניתוח ציטורדוקטיבי (CRS), שמטרתו להסיר את כל משקעי הסרטן הנראים לעין.

גישה אגרסיבית יותר הנקראת ניתוח ציטורדוקטיבי בתוספת כימותרפיה צפקית אינטראופרטיבית היפרטרמית (CRS + HIPEC) כוללת הסרה כירורגית של סרטן נראה לעין ולאחר מכן הזרמת תרופות כימותרפיות מחוממות ישירות לחלל הבטן. החום (בדרך כלל 42°C/107.6°F) עשוי להגביר את יעילות הכימותרפיה נגד כל תאי סרטן מיקרוסקופיים שנותרו.

גישת טיפול זו כרוכה בסיכונים משמעותיים, כולל שיעור סיבוכים משמעותיים של 10-15% ועלויות הנעות בין 20,000 ל-80,000 דולר לחולה. בהתחשב בסיכונים ועלויות ניכרים אלה, קביעה האם HIPEC מספקת יתרונות משמעותיים לחולים היא בעלת חשיבות קריטית.

כיצד המחקר בוצע

חוקרים ביצעו סקירה שיטתית של כל מחקרי האקראי מבוקרים זמינים (תקן הזהב במחקר רפואי) שפורסמו עד 14 באפריל 2022. הם חיפשו במאגרי מידע רפואיים מרובים כולל MEDLINE, EMBASE, וספריית Cochrane כדי לזהות כל מחקר רלוונטי.

הניתוח כלל שמונה מחקרים אקראיים עם 955 משתתפים בשבעה מחקרים (מחקר אחד לא יכול היה להיכלל בניתוח המספרי עקב אופן דיווח הנתונים). המחקרים השוו גישות טיפול שונות:

• CRS + HIPEC + כימותרפיה מערכתית לעומת CRS + כימותרפיה מערכתית
• CRS + HIPEC + כימותרפיה מערכתית לעומת כימותרפיה מערכתית בלבד

חוקרים העריכו את איכות המחקר באמצעות סטנדרטים מדעיים קפדניים (כלי ROB 2.0) והעריכו את ודאות הראיות באמצמת מתודולוגיית GRADE. הם ניתחו נתונים על הישרדות, אירועים חריגים חמורים, איכות חיים וזמן עד להתקדמות המחלה.

רוב ההשוואות כללו רק מחקר אחד למעט סרטן שחלות, שהיו לו שלושה מחקרים. זה הגביל את היכולת לשלב תוצאות ממחקרים מרובים עבור סוגי סרטן מסוימים.

ממצאים לסרטן קיבה

הראיות עבור גרורות צפקיות מסרטן קיבה נותרות מאוד לא ודאיות. מחקר אחד עם 68 משתתפים סיפק נתונים ניתחים לניתוח, בעוד מחקר נוסף עם 105 משתתפים לא יכול היה להיכלל בניתוח המספרי אך דיווח על אין הבדל בהישרדות בין קבוצות הטיפול.

עבור CRS + HIPEC + כימותרפיה מערכתית לעומת CRS + כימותרפיה מערכתית, הראיות נחשבו לוודאות מאוד נמוכה. האפקט המשוער הראה יחס סיכונים של 0.38 (רווח בר-סמך 95% 0.21 עד 0.70), המרמז על אפשרות להפחתת תמותה עם HIPEC, אך חוסר הוודאות הגבוה משמעו שאיננו יכולים להסיק מסקנות אמינות.

באופן דומה, אירועים חריגים חמורים הראו יחס סיכון של 1.25 (רווח בר-סמך 95% 0.37 עד 4.26), המצביע על אפשרות לסיבוכים מוגברים עם HIPEC, אך שוב עם ראיות בוודאות מאוד נמוכה.

עבור CRS + HIPEC + כימותרפיה מערכתית לעומת כימותרפיה מערכתית בלבד, היה זמין רק מחקר קטן אחד עם 17 משתתפים. הוא הציע ש-HIPEC עשוי להפחית תמותה (יחס סיכונים 0.40, רווח בר-סמך 95% 0.30 עד 0.52), אך גודל המדגם הקטן מאוד יוצר אי-ודאות גבוהה.

ממצאים לסרטן שחלות

עבור נשים עם סרטן אפיתליאל של השחלה בשלב III ומעלה הזקוקות לניתוח ציטורדוקטיבי אינטרוולי (ניתוח לאחר כימותרפיה ראשונית), הראיות תומכות strongly בשיקול HIPEC.

שילוב נתונים משלושה מחקרים עם 500 משתתפים, חוקרים מצאו ש-CRS + HIPEC + כימותרפיה מערכתית כנראה מפחית תמותה מכל סיבה בהשוואה ל-CRS + כימותרפיה מערכתית בלבד. יחס הסיכונים היה 0.73 (רווח בר-סמך 95% 0.57 עד 0.93), אשר מתרגם ל-46.3% תמותה בקבוצת ה-HIPEC לעומת 57.4% בקבוצת הניתוח-פלוס-כימותרפיה-בלבד במהלך 32-70 חודשי מעקב.

בנוגע לאיכות חיים, מחקר אחד עם 71 משתתפים מצא מעט או ללא הבדל בין הקבוצות (הבדל ממוצע 4.85, רווח בר-סמך 95% 7.74- עד 17.44 בסולם 0-100).

לגבי אירועים חריגים חמורים:

• שיעור האנשים שחוו אירועים חריגים חמורים לא הראה הבדל משמעותי (26.7% עם HIPEC לעומת 25.2% ללא; יחס סיכון 1.06, רווח בר-סמך 95% 0.73 עד 1.54)
• עם זאת, מספר האירועים החריגים החמורים למשתתף היה גבוה יותר עם HIPEC (41.4 אירועים ל-100 משתתפים לעומת 32.6 אירועים; יחס שיעור 1.27, רווח בר-סמך 95% 1.09 עד 1.49)

זמן עד להתקדמות המחלה גם הוא היה לטובת קבוצת ה-HIPEC עם יחס סיכונים של 0.73 (רווח בר-סמך 95% 0.60 עד 0.89), כלומר חולים חוו תקופות ארוכות יותר לפני שהסרטן שלהם החמיר.

ממצאים לסרטן מעי גס וחלחולת

עבור גרורות צפקיות מסרטן מעי גס וחלחולת, התוצאות מציגות תמונה מורכבת יותר התלויה לאיזה טיפול HIPEC מושווה.

כאשר משווים CRS + HIPEC + כימותרפיה מערכתית לעומת CRS + כימותרפיה מערכתית (ללא HIPEC), מחקר גדול אחד עם 265 משתתפים מצא:

• אין הבדל בתמותה מכל סיבה (יחס סיכונים 1.00, רווח בר-סמך 95% 0.63 עד 1.58; 60.6% תמותה בשתי הקבוצות מעל 64 חודשים)
• עלייה באירועים חריגים חמורים עם HIPEC (25.6% לעומת 15.2%; יחס סיכון 1.69, רווח בר-סמך 95% 1.03 עד 2.77)
• אין הבדל בזמן עד להתקדמות המחלה (יחס סיכונים 0.91, רווח בר-סמך 95% 0.72 עד 1.16)

עם זאת, כאשר משווים CRS + HIPEC + כימותרפיה מערכתית לעומת כימותרפיה מערכתית בלבד, מחקר אחד עם 105 משתתפים מצא:

• כנראה ירידה בתמותה עם HIPEC (יחס סיכונים 0.55, רווח בר-סמך 95% 0.32 עד 0.95; 40.8% תמותה עם HIPEC לעומת 60.8% עם כימותרפיה בלבד מעל 22 חודשים)

משמעות הממצאים

הממצאים מצביעים על המלצות טיפול שונות בהתאם לסוג הסרטן. עבור חולות סרטן שחלות עם מחלה מתקדמת העוברות ניתוח ציטורדוקטיבי אינטרוולי, CRS + HIPEC + כימותרפיה מערכתית כנראה צריך להיחשב כתקן טיפול על בסיס היתרון בהישרדות שהודגם במחקרים מרובים.

עבור סרטן מעי גס וחלחולת, הוספת HIPEC ל-CRS + כימותרפיה מערכתית אינה נראית כמשפרת הישרדות אך מעלה סיכוני סיבוכים. עם זאת, השילוב של CRS + HIPEC + כימותרפיה מערכתית אכן נראה עדיף על כימותרפיה מערכתית בלבד. זה מצביע על כך שניתוח נותר חשוב, אך הערך של הוספת HIPEC מוטל בספק עבור רוב חולי המעי הגס והחלחולת.

עבור סרטן קיבה, הראיות נותרות לא ודאיות מדי כדי להציג המלצות חזקות. הנתונים המוגבלים והסותרים משמעם שחולים צריכים לשקול HIPEC רק בהקשר של מחקרים קליניים בהם ניתן לאסוף נתונים נוספים.

החוקרים התייחסו למחלוקות סביב מחקר PRODIGE-7 (מחקר סרטן המעי הגס והחלחולת העיקרי), והסבירו מדוע הם מאמינים שממצאיו צריכים להנחות את הפרקטיקה למרות ביקורות מומחים מסוימות. הם הדגישו שזה היה מחקר באיכות גבוהה עם מתודולוגיה מתאימה.

מגבלות המחקר

לסקירה זו מספר מגבלות חשובות שחולים צריכים להבין. רוב ההשוואות כללו רק מחקר אחד לסוג סרטן (למעט סרטן שחלות), מה שמגביל את חוזק המסקנות. הראיות לסרטן קיבה היו דלות במיוחד ולא ודאיות.

בנוסף, המחקרים השתמשו בתרופות כימותרפיות ופרוטוקולים שונים ל-HIPEC, כולל:

• Mitomycin C
• Oxaliplatin עם 5-fluorouracil
• Cisplatin

וריאציה זו מקשה על קביעה אם תרופות או פרוטוקולים ספציפיים עשויים להיות יעילים יותר מאחרים. החוקרים לא יכלו לבצע ניתוחי תת-קבוצות מתוכננים עקב נתונים לא מספיקים.

נתוני איכות חיים היו מוגבלים, זמינים רק עבור סרטן שחלות, מהווה שיקול חשוב עבור חולים השוקלים אפשרויות טיפול ותופעות לוואי פוטנציאליות.

המלצות לחולים

על בסיס סקירה מקיפה זו, חולים צריכים לשקול את ההמלצות הבאות:

1. עבור סרטן שחלות עם גרורות צפקיות: שוחחו עם צוות הטיפול שלכם על CRS + HIPEC + כימותרפיה מערכתית, מכיוון שהוא נראה כמספק יתרונות הישרדות עבור מחלה מתקדמת הדורשת ניתוח ציטורדוקטיבי אינטרוולי.
2. עבור סרטן מעי גס וחלחולת עם גרורות צפקיות: CRS + כימותרפיה מערכתית צריך להיות טיפול סטנדרטי. HIPEC צריך להיחשב רק בהגדרות מחקר המתמקדות בתת-קבוצות חולים ספציפיות או פרוטוקולי טיפול.
3. עבור סרטן קיבה עם גרורות צפקיות: הראיות נותרות לא ודאיות מדי כדי להמליץ על HIPEC מחוץ למחקרים קליניים בהם ניתן לאסוף יותר נתונים.
4. עבור כל החולים: שוחחו על היתרונות הפוטנציאליים והסיכונים של עלייה באירועים חריגים חמורים עם HIPEC. שקלו לפנות לטיפול במרכזים בעלי נפח גבוה עם ניסיון בהליכים מורכבים אלה, מכיוון ששיעורי הסיבוכים נמוכים significantly במרכזים מומחים.
5. השתתפו בקבלת החלטות משותפת עם צוות האונקולוגיה שלכם, תוך התחשבות במצבכם האישי, ערכים והעדפות בבחירה בין אפשרויות הטיפול.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy for people with peritoneal metastases from colorectal, ovarian or gastric origin: A systematic review of randomized controlled trials

מחברים: Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer

פרסום: World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403

DOI: 10.1002/wjs.12186

מאמר ידידותי זה לחולים מבוסס על מחקר peer-reviewed במימון National Institute for Health and Care Research (UK) ו-United Kingdom Research and Innovation Medical Research Council.