HIPEC לעומת EPIC: טיפולים מתקדמים לגרורות צפקיות

קפיצה לפרק

• הבנת גרורות צפקיות
• פרטי פרוצדורת HIPEC
• פרטי פרוצדורת EPIC
• בחירת כימותרפיה
• השוואה בניסוי קליני
• פרוצדורות חוזרות ואתגרים
• תמליל מלא

הבנת גרורות צפקיות

ממאירויות משטח הצפק מתרחשות כאשר סרטן מתפשט לריפוד חלל הבטן, הצפק. ד"ר נליה מלניצ'וק, MD, מסבירה כי מצב זה נובע לרוב מסרטן ראשוני כמו סרטן המעי הגס והחלחולת, סרטן התוספתן ומזותליומה. אתגר מרכזי הוא שגרורות אלו מגיבות לרוב בצורה גרועה לכימותרפיה מערכתית בלבד.

אבן היסוד של הטיפול היא ניתוח ציטורדוקטיבי. פרוצדורה מורכבת זו כוללת הסרה כירורגית של כל משקעי הגידול הנראים מחלל הבטן. ד"ר נליה מלניצ'וק, MD, מדגישה כי גם לאחר הסרה מוצלחת של גידול נראה, תאי סרטן מיקרוסקופיים נשארים באופן בלתי נמנע. כאן נכנסת כימותרפיה תוך-צפקית כדי לפגוע בתאים הנותרים ישירות.

פרטי פרוצדורת HIPEC

כימותרפיה תוך-צפקית היפרתרמית, או HIPEC, ניתנת מיד לאחר ניתוח ציטורדוקטיבי. ד"ר נליה מלניצ'וק, MD, מתארת כיצד תמיסת כימותרפיה מחוממת, בדרך כלל ב-42 מעלות צלזיוס (107.6°F), מוזרמת בבטן למשך 90 עד 100 דקות. החום עצמו הוא מרכיב קריטי, מכיוון שתאי סרטן רגישים יותר להיפרתרמיה מרקמה בריאה.

בטיחות המטופל במהלך פרוצדורת HIPEC היא בעלת חשיבות עליונה. ד"ר נליה מלניצ'וק, MD, מציינת שצוות הכירורגים, כולל המרדים, מנטר בקפדנות את טמפרטורת הגוף הליבה של המטופל. שמיכות קירור משמשות במידת הצורך כדי למנוע התחממות יתר מהכימותרפיה התוך-בטנית המחוממת. לאחר הפרוצדורה, הבטן נסגרת, והמטופל מתחיל בהחלמה פוסט-אופרטיבית סטנדרטית.

פרטי פרוצדורת EPIC

כימותרפיה תוך-צפקית מוקדמת פוסט-אופרטיבית, או EPIC, מייצגת אסטרטגיית תזמון שונה. ד"ר נליה מלניצ'וק, MD, מבהירה ש-EPIC מתחילה לאחר השלמת הניתוח והמטופל החל בהחלמה. המטרה היא להתחיל כימותרפיה דרך פורט בטני ביום 1 או 2 לאחר הניתוח, בתנאי שהמטופל יציב מבחינה רפואית.

הדחיפות למתן מוקדם נובעת מביולוגיה. ד"ר נליה מלניצ'וק, MD, מסבירה שהדבקויות בטניות מתחילות להיווצר במהירות לאחר כל ניתוח. הדבקויות אלו יכולות ליצור כיסים המגנים על תאי סרטן מתמיסת הכימותרפיה. על ידי התחלת EPIC מוקדם, כירורגים שואפים למקסם את ההפצה והחשיפה לפני שהמחסומים הפיזיים הללו מתפתחים. הטיפול נמשך בדרך כלל שלושה ימים לאחר הניתוח.

בחירת כימותרפיה

בחירת התרופה הכימותרפית אינה אקראית; היא נקבעת לפי מקור הגידול הראשוני וההיסטולוגיה. ד"ר נליה מלניצ'וק, MD, מציינת שלגידולי מעי גס וחלחולת ותוספתן, Mitomycin C או Oxaliplatin הם הסטנדרט ל-HIPEC. לגרורות מזותליומה או סרטן השחלה, Cisplatin הוא לרוב התרופה הנבחרת, לעיתים משולב עם Mitomycin C.

ד"ר מלניצ'וק מדגישה גם הבדל פרמקולוגי מרכזי בין הפרוצדורות. HIPEC משתמש בדרך כלל ב-Mitomycin C, בעוד פרוטוקול EPIC מעסיק לרוב שילוב תרופות שונה: FUDR (Floxuridine) ו-Leucovorin. היא מציינת שהבחירה מבוססת כיום על סוג הגידול ולא על בדיקה גנטית, מכיוון שעדיין חסרים ראיות לכימותרפיה מונחית גנוטיפ בהקשר זה.

השוואה בניסוי קליני

התפתחות משמעותית בתחום היא ניסוי קליני ישיר המשווה בין HIPEC ל-EPIC. ד"ר נליה מלניצ'וק, MD, מעורבת במחקר זה, המתמקד בחולים עם סרטן מעי גס וחלחולת ותוספתן שהתפשטו לצפק. הניסוי נועד לספק ראיות ברמה גבוהה לאיזו שיטה מציעה תוצאות עדיפות.

הרציונל לניסוי כולל את היתרונות התאורטיים של כל גישה. כפי שד"ר מלניצ'וק דנה עם ד"ר אנטון טיטוב, MD, HIPEC מספק כימותרפיה בתנאים היפרתרמיים במהלך הניתוח. לעומת זאת, EPIC מספק זמן חשיפה ארוך יותר לתרופות כימותרפיות בימים שלאחר הניתוח. ניסוי זה יעזור לקבוע איזה גורם—חום או משך—חשוב יותר להישרדות המטופל.

פרוצדורות חוזרות ואתגרים

ביצוע פרוצדורת HIPEC או EPIC שנייה הוא מורכב ומאתגר. ד"ר נליה מלניצ'וק, MD, מסבירה שהניתוח הראשוני והכימותרפיה גורמים להדבקויות משמעותיות ולהיווצרות רקמת צלקת בתוך הבטן. אנטומיה משונה זו הופכת ציטורדוקציה לאחר מכן לקשה יותר טכנית עבור הכירורג.

למרות אתגרים אלו, פרוצדורות חוזרות מבוצעות לפעמים למחלה חוזרת. ד"ר נליה מלניצ'וק, MD, מציינת שאם Mitomycin C שימש בתחילה, Oxaliplatin עשוי להיבחר לפרוצדורת HIPEC חוזרת. גישה זו דורשת צוות כירורגי מיוחד מאוד עם ניסיון בניהול סיבוכים של ניתוח חוזר בחלל הצפק.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: אתה מוביל תוכנית לממאירויות משטח הצפק בבית חולים גדול בארה"ב. HIPEC היא כימותרפיה תוך-צפקית היפרתרמית. HIPEC מלווה בדרך כלל את הכריתה המיקרוכירורגית של גרורות סרטן המתפשטות לאורך הצפק. מה חדש בטיפול HIPEC? אילו וריאציות של פרוצדורת HIPEC זמינות כעת לחולים?

ד"ר נליה מלניצ'וק, MD: תוכנית הממאירות הצפקית כאן מטפלת בחולים עם סרטן מעי גס וחלחולת עם התפשטות צפקית. אנחנו גם מטפלים בסרטן תוספתן עם התפשטות צפקית. אנחנו מטפלים עם HIPEC בחולים עם מזותליומה. בדרך כלל חולים עם מחלה צפקית לא מגיבים היטב לכימותרפיה מערכתית.

אחת השיטות לטיפול בחולים אלו היא ביצוע ציטורדוקציה. זה אומר שאנחנו נכנסים לבטן. אנחנו מסירים את כל מחלת הסרטן הנראית כירורגית. לאחר מכן אנחנו מוסיפים כימותרפיה תוך-צפקית לחלל הצפק בבטן.

הרציונל לכימותרפיה תוך-צפקית הוא זה. אתה מסיר את כל מחלת הסרטן הנראית מהצפק. אבל בהחלט יש תאי סרטן בלתי נראים. הם נוכחים בחלל הצפק לאחר הציטורדוקציה שלך. בתקווה שכימותרפיה תוך-צפקית תהרוס את תאי הסרטן הללו.

יש שתי דרכים לעשות כימותרפיה תוך-צפקית. שיטה אחת נעשית במהלך ניתוח הסרטן. זה נקרא כימותרפיה תוך-צפקית מחוממת, HIPEC. HIPEC נעשית למשך 90 עד 100 דקות במהלך הניתוח. הכימותרפיה מחוממת. החום עוזר לנו להרוג את תאי הסרטן. כי תאי סרטן רגישים יותר לחום מתאים נורמליים. אז זו כימותרפיה בנוסף לחום.

לאחר מכן בטן המטופל נסגרת על ידי הכירורג. למטופל יש טיפול פוסט-אופרטיבי רגיל לאחר HIPEC. אפשרות נוספת לעשות כימותרפיה תוך-צפקית נקראת EPIC. זו כימותרפיה תוך-צפקית מוקדמת פוסט-אופרטיבית. EPIC נעשית לאחר השלמת הניתוח. EPIC נעשית כאשר המטופל מחלים מהניתוח. EPIC נעשית דרך פורט המוצב בבטן.

אנחנו בדרך כלל עושים זאת למשך שלושה ימים לאחר הניתוח (ציטורדוקציה). המטופל צריך להחלים מספיק כדי להיות מוכן ל-EPIC. אנחנו למעשה עכשיו מפעילים ניסוי קליני המשווה בין שתי הגישות בחולים עם ממאירות מעי גס וחלחולת ותוספתן עם התפשטות צפקית. אנחנו משווים HIPEC עם EPIC.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: מה בדרך כלל הטמפרטורה של תמיסת הכימותרפיה שאתם מכניסים לבטן המטופל?

ד"ר נליה מלניצ'וק, MD: זה 42 מעלות צלזיוס. כימותרפיה ניתנת מעל 90 עד 100 דקות. אתה צריך לוודא שהמטופל לא מתחמם יתר על המידה במהלך הכימותרפיה המחוממת הזו. יש לנו מרדים שיפנה תשומת לב לטמפרטורת הגוף. אנחנו משתמשים בשמיכות קירור אם אנחנו צריכים להוריד את טמפרטורת הגוף של המטופל. אבל תמיסת הכימותרפיה התוך-בטנית היא 42 מעלות צלזיוס.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: EPIC היא פרוצדורת כימותרפיה תוך-צפקית מוקדמת פוסט-אופרטיבית. מהו פרק הזמן שעובר בין ניתוח ציטורדוקטיבי לתחילת כימותרפיה EPIC?

ד"ר נליה מלניצ'וק, MD: אנחנו בדרך כלל אוהבים להתחיל ביום פוסט-אופרטיבי 1. זה אומר היום הבא לאחר הניתוח. אנחנו מקווים שהמטופל מסוגל לסבול EPIC. מטופלים חייבים לעמוד בקריטריונים מסוימים. הם חייבים להיות יציבים מבחינה רפואית. מטופלים לא צריכים להיות עם ספירת לויקוציטים מוגברת. הם חייבים להחלים היטב מניתוח הציטורדוקציה.

לפעמים כימותרפיה תוך-צפקית מוקדמת פוסט-אופרטיבית לא מתרחשת ביום פוסט-אופרטיבי 1. אז אנחנו מתחילים ביום פוסט-אופרטיבי 2. אבל המטרה היא למעשה להתחיל EPIC מוקדם במהלך הטיפול הפוסט-אופרטיבי. כי יש בעיה עם כימותרפיה פוסט-אופרטיבית. הדבקויות מתחילות להיווצר בבטן לאחר ניתוח ציטורדוקטיבי. כי הדבקויות נוצרות בבטן לאחר כל סוג של ניתוח.

אז כימותרפיה תוך-צפקית עלולה לא להיות מסוגלת לגשת לכל החלקים בבטן. זו הסיבה שאנחנו רוצים לעשות כימותרפיה תוך-צפקית מוקדמת פוסט-אופרטיבית מוקדם יותר ולא מאוחר יותר.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: EPIC נמשכת מספר ימים לאחר הניתוח? במקום ש-HIPEC תימשך 60 עד 90 דקות במהלך ניתוח הציטורדוקציה.

ד"ר נליה מלניצ'וק, MD: בדיוק, בדיוק. זה היתרון של כימותרפיה תוך-צפקית פוסט-אופרטיבית. כי יש חשיפה ארוכה יותר של תאי הסרטן הללו לתרופה הכימותרפית במהלך EPIC. אנחנו משתמשים בתרופות כימותרפיות שונות בכימותרפיה תוך-צפקית פוסט-אופרטיבית.

ל-HIPEC אנחנו משתמשים ב-Mitomycin C. ל-EPIC אנחנו משתמשים ב-FUDR, Floxuridine, ו-Leucovorin. אלו שתי תרופות שונות. אבל כמה מרכזים בארה"ב עושים תרופה כימותרפית אחת ב-EPIC. מרכזים אחרים פשוט עושים תרופה אחרת במהלך כימותרפיה תוך-צפקית פוסט-אופרטיבית. כאן יש לנו ניסוי קליני להשוות בין טיפולי HIPEC ו-EPIC.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: איך תרופות כימותרפיות נבחרות לטיפול HIPEC בסרטן צפקי גרורתי? האם זה מבוסס על מיקום הגידול הראשוני? האם בחירת הכימותרפיה מבוססת על ההיסטולוגיה של הגידול הראשוני? האם אתם עושים בדיקה גנטית כדי לבחור את משטר הכימותרפיה לטיפול HIPEC?

ד"ר נליה מלניצ'וק, MD: בחירת הכימותרפיה מבוססת על הגידול הראשוני. לדוגמה, לסרטן תוספתן ומעי גס וחלחולת אנחנו משתמשים ב-Mitomycin C או Oxaliplatin. לחולים עם מזותליומה או סרטן השחלה, אנחנו משתמשים ב-Cisplatin. למזותליומה אנחנו גם משתמשים ב-Mitomycin C.

אנחנו לא עושים שום בדיקה גנטית כדי לגלות אילו תרופות כימותרפיות אחרות עשויות לעבוד נגד הגידול. אין ראיות שבדיקה גנטית תשפיע על בחירת הכימותרפיה.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: האם יש לכם ראיות לשינוי משטר כימותרפי ב-HIPEC או EPIC? כמה פעמים פרוצדורות HIPEC או EPIC חוזרות נעשות?

Dr. Nelya Melnitchouk, MD: ביצוע חוזר של הליכי HIPEC או EPIC הוא קשה. המנתחים מבצעים את הליך ה-HIPEC או ה-EPIC הראשון. הם מבצעים ציטורדוקציה וכימותרפיה בחימום. לאחר מכן, המטופלים מפתחים כמות משמעותית של הידבקויות בחלל הבטן. ביצוע ניתוח ציטורדוקציה וכימותרפיה בחימום בפעם השנייה הוא קשה בהרבה. מכיוון שיש להתמודד עם הסרטן החוזר. כמו כן, יש להתמודד עם הידבקויות ורקמת צלקת בחלל הצפק.

אך אנו אכן מבצעים HIPEC ו-EPIC חוזרים. אנו מבצעים חוזר של הליך כימותרפיה תוך-צפקית מוקדמת לאחר הניתוח (EPIC). אנו גם מבצעים חוזר של כימותרפיה תוך-צפקית בהיפתרמיה (HIPEC). בדרך כלל אנו משתמשים במיטומיצין C כתרופת הכימותרפיה בקו הראשון. לאחר מכן, אנו משתמשים באוקסליפלטין להליך החוזר של כימותרפיה תוך-צפקית בחימום.