TAVR לעומת ניתוח לב פתוח לטיפול בהיצרות מסתם אבי העורקים

קפיצה לפרק

• מונחי TAVR ו-TAVI
• התפתחות טכנולוגיית TAVR
• TAVR עבור חולים בסיכון גבוה
• TAVR עבור חולים בסיכון בינוני
• שאלות פתוחות בנוגע ל-TAVR
• מחקר עתידי ב-TAVR
• תמליל מלא

הסבר על מונחי TAVR ו-TAVI

ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מבהיר את המונחיות להליך פולשני minimally invasive להחלפת מסתם אבי העורקים. TAVR מייצג החלפת מסתם אבי העורקים בצנתר (Transcatheter Aortic Valve Replacement). זהו המונח הנפוץ בארצות הברית. TAVI מייצג השתלת מסתם אבי העורקים בצנתר (Transcatheter Aortic Valve Implantation). זהו המונח האירופי להליך הזהה. ההבדל בשמות קשור בעיקר להתוויות קליניות והקשר היסטורי. שני המונחים TAVR ו-TAVI מתייחסים לאותו טיפול מציל חיים עבור היצרות מסתם אבי העורקים.

התפתחות טכנולוגיית TAVR ואימוצה

לפיתוח טכניקה פולשנית פחות להחלפת מסתם אבי העורקים יש היסטוריה של 10 עד 15 שנים. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מציין שהטכנולוגיה הזמינה כיום עדיפה בהרבה על מערכות מוקדמות. המטרה העיקרית הייתה תמיד לספק הקלה יעילה בהיצרות מסתם אבי העורקים בגישה פולשנית פחות. התקדמות טכנולוגית זו הובילה לאימוץ קליני מהיר. בבית החולים של ד"ר פופמה נרשמה עלייה משמעותית בהליכי TAVR. הם התקדמו מביצוע שני מקרים פעם בשבועיים לביצוע שישה מקרי TAVR בשבוע.

תוצאות TAVR עבור חולים כירורגיים בסיכון גבוה

ניסויים קליניים ראשוניים ל-TAVR התמקדו בחולים שנחשבו לא-ניתנים לניתוח או בסיכון גבוה מאוד לניתוח לב פתוח. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מסביר שניסויים אקראיים מוקדמים אלה הניבו תוצאות משמעותיות. TAVR הוכח כעדיף על טיפול תרופתי עבור חולים בסיכון גבוה זה. ההליך שיפר הן את איכות החיים והן את תוחלת החיים. TAVR סיפק אפשרות פולשנית פחות עם החלמה מהירה יותר, שאפשרה לחולים לחזור לניידות מהר יותר. זה קבע את TAVR כטיפול קריטי עבור חולים שלא היו להם אפשרויות ניתוחיות אחרות.

TAVR עבור חולים עם היצרות מסתם אבי העורקים בסיכון בינוני

המחקר לאחר מכן התרחב לכלול חולים בסיכון בינוני. אלו הם אנשים עם סיכון ניתוחי מוערך של מעל 3% לתמותה בתוך 30 יום. הניסוי הקליני SURTAVI השתמש במכשיר CoreValve כדי להשוות בין TAVR להחלפת מסתם אבי העורקים בניתוח. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מדווח על הממצאים המרכזיים שהוצגו בכנס ACC ופורסמו ב-New England Journal of Medicine. TAVR הוכח כלא נחות מניתוח עבור חולים בסיכון בינוני. ההליך גם היה קשור בשיפור מהיר יותר באיכות החיים והראה הפחתות מספריות בשבץ בתוך 30 יום.

שאלות פתוחות בנוגע לעמידות ובטיחות TAVR

למרות הצלחתו, מספר שאלות חשובות בנוגע ל-TAVR נותרות ללא מענה. דאגה עיקרית היא העמידות ארוכת הטווח של מסתמי אבי העורקים בצנתר בהשוואה למסתמים כירורגיים. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מדגיש שיקולים ספציפיים נוספים. גישה לעורקים כליליים לאחר הליך TAVR יכולה להיות מאתגרת יותר. יש גם שכיחות גבוהה יותר של השתלת קוצב לב required לאחר TAVR בהשוואה לניתוח. גורמים אלה קריטיים לקביעת אפשרות הטיפול הטובה ביותר עבור חולים צעירים ובריאים יותר.

מחקר עתידי ב-TAVR בחולים בסיכון נמוך

ניסויים קליניים אקראיים מתמשכים מתמקדים כעת בחולים בסיכון נמוך לסיבוכים ניתוחיים. ד"ר ג'פרי פופמה, MD, מעורב בניסויים ברחבי ארצות הברית, אירופה, קנדה ואוסטרליה. מחקרים אלה משווים בין החלפת מסתם אבי העורקים בניתוח ל-TAVR באמצעות מכשירים כמו מערכת Evolut ומסתם Sapien (בניסוי PARTNER 3). המחקר נועד לקבוע אם TAVR אינו נחות מניתוח באוכלוסייה בריאה יותר. נדרש מחקר נוסף עבור קבוצות חולים ספציפיות, כולל אלו עם מחלת מסתם אבי העורקים דו-צניפי. הריאיון עם ד"ר אנטון טיטוב, MD, מסיים בהדגשה שלמדנו הרבה, אך עדיין נותר עוד ידע לרכוש על TAVR.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: כיצד משווים בין שתי השיטות הללו?

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: שיטה פולשנית minimally invasive להחלפת מסתם אבי העורקים וניתוח לב פתוח להחלפת מסתם אבי העורקים. למעשה העלית כמה מונחים מעניינים מאוד להתחיל איתם.

קודם כל, הזכרת את החלפת מסתם אבי העורקים בצנתר או TAVR. זו הגרסה האמריקאית, שקשורה לסוגיות החזרים קליניים.

הזכרת גם את השתלת מסתם אבי העורקים בצנתר, TAVI. זו המונחיות האירופית לאותו הליך, כי זה היה יותר intervention ולא replacement. אנו משתמשים ב-TAVR ו-TAVI כמילים נרדפות, אך זה ודאי מבלבל מאוד עבור אנשים כשאנו מדברים על זה.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: קיצור אחד מבוסס ארה"ב, השני ממוצא אירופי.

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: המסע כולו של ניסיון לעשות משהו פחות פולשני הוא היסטוריה של 10 עד 15 שנים. בהחלט זו הייתה היסטוריה של שמונה שנים עבורנו כאן בבית החולים שלנו.

בהתחלה חשבנו שאיזושהי טכניקה פחות פולשנית לעזור לחולים היא טובה. רצינו להשיג הקלה של היצרות מסתם אבי העורקים שלהם, שהייתה מטרה ראויה מאוד.

הטכנולוגיה שהייתה לנו בימים הראשונים הייתה מאוד שונה. הטכנולוגיה הזמינה לנו היום טובה יותר. הדברים באמת השתנו.

התחלנו את ההשוואות המוקדמות שלנו בין ניתוח מסתם אבי העורקים ל-TAVR בארצות הברית. לקחנו חולים שנחשבו כלא-ניתנים לניתוח, כלומר הם לא יכלו לעבור ניתוח החלפת מסתם אבי העורקים רגיל.

חולים אלה היו בסיכון极高. ביצענו ניסויים קליניים אקראיים על חולים אלה. TAVR יצא עדיף הן מבחינת שיפור איכות החיים והן מבחינת תוחלת החיים. אלו מדדים חשובים מאוד.

בנוסף, TAVR היה פחות פולשני. חולים התניידו קצת יותר מהר.

לפני כחמש שנים התחלנו ניסוי קליני עם מכשיר CoreValve בשם SURTAVI. הוא הושתל בחולים בסיכון בינוני, אלו שהיה להם סיכון של מעל 3% לתמותה בתוך 30 יום לאחר ניתוח.

ביצענו ניסוי קליני אקראי עם TAVR. הצגנו זאת בכנס ACC ופרסמנו את התוצאות ב-New England Journal of Medicine.

ואכן, TAVR לא היה נחות מהחלפת מסתם אבי העורקים בניתוח. TAVI היה קשור בשיפור מהיר יותר באיכות החיים. היו הפחתות מספריות בשבץ 30 יום לאחר ניתוח.

מצאנו ש-TAVR הוא באמת טיפול מועדף עבור היצרות מסתם אבי העורקים. אך העמידות של מסתם אבי העורקים אינה ידועה במלואה.

עם זאת, TAVR הוא הליך פולשני פחות המאפשר לחולים לחזור לניידות. היום הייתה האצה מהירה בצמיחה של מסתמי אבי העורקים בצנתר, especialmente בחולים בסיכון בינוני או גבוה יותר.

TAVR הוא כמעט הטיפול המועדף. אנו בוחנים תוצאות, בוחנים חולים, בוחנים כמה חולים יטופלו.

עברנו משני מקרי TAVR פעם בשבועיים לשישה מקרי TAVR בשבוע.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: זה באמת מואץ במונחים של צמיחה עבור חולים.

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: אך עדיין יש לנו some שאלות פתוחות על TAVR compared to ניתוח החלפת מסתם אבי העורקים בניתוח לב פתוח. איננו יודעים האם TAVR אינו נחות מניתוח החלפת מסתם אבי העורקים בחולים מסוימים, specifically אלו בסיכון נמוך להחלפת מסתם אבי העורקים בניתוח.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: Sometimes אמרתי לך, "הסיכוי שלך להגיע ל-30 יום without שבץ הוא 97% או יותר." זה נכון עבור ניתוח החלפת מסתם אבי העורקים בחולים בסיכון נמוך.

אתה should לומר, "זה נשמע כמו עסקה די טובה!" אני מקבל מסתם אבי העורקים שאנו יודעים עליו הרבה. הוא יהיה עמיד. זה היה הניתוח היחיד למשך זמן.

איננו יודעים את העמידות של מסתמי אבי העורקים החדשים שלנו. איננו fully בטוחים בסוגיות related to גישה כלילית.

There are matters related to השתלת קוצב לב. It does occur with more frequency with TAVR than with ניתוח החלפת מסתם אבי העורקים. איננו יודעים סוגיות אלה.

So אנו מבצעים ניסוי קליני אקראי now here בארצות הברית, and באירופה, קנדה, and אוסטרליה. נאקרא חולים who are בסיכון נמוך to either ניתוח החלפת מסתם אבי העורקים or to use of מערכות Evolut developed.

מכשיר Sapien TAVI that ניסוי PARTNER 3 clinical trial is running a similar trial across the world. We have really made a lot of progress.

In חולים who are at סיכון גבוה for ניתוח, probably TAVR is a very reasonable choice. For חולים over 80 to 85 years of age, probably TAVR is a reasonable choice because the recovery is so much quicker.

But we haven't sorted out how the TAVR aortic valve performs yet in the lower risk patients.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: How TAVI aortic valve performs in patients with bicuspid aortic valve disease? How TAVI aortic valve performs in patients who are much younger?

ד"ר ג'פרי פופמה, MD: Because we don't understand the TAVR valve durability. A lot is in flux right now. We have learned a lot about TAVR, but we have a lot more to gain as well.