תסמונת כאב פטלופמורלית ופגיעה ברצועה: אבחון, טיפול ושיקום

קפיצה לפרק

• הבנת מצבים פטלופמורליים
• גורמים לאי-יציבות פטלופמורלית
• טיפול ניתוחי לאי-יציבות
• תסמונת כאב פטלופמורלית
• שיעור ההצלחה של טיפול שמרני
• פרוטוקולי שיקום ותרגילים
• תרגילים שיש להימנע מהם או לשנותם

הבנת מצבים פטלופמורליים

המפרק הפטלופמורלי הוא החלק הקדמי של הברך שבו פיקת הברך (patella) מפרקת עם הטרוכליאה, שקע בעצם הירך. לפי ד"ר פבלו גלבר, MD, אזור זה הוא מקור נפוץ לבעיות ברך ולרוב מורכב יותר לטיפול מוצלח מאזורים אחרים בברך. מצבים המשפיעים על מפרק זה מחולקים באופן כללי לשתי קבוצות: אי-יציבות פטלופמורלית ותסמונת כאב פטלופמורלית. בעוד שמטופל יכול להציג שילוב של שניהם, הם בדרך כלל ישויות נפרדות הדורשות גישות טיפול שונות.

גורמים לאי-יציבות פטלופמורלית

אי-יציבות פטלופמורלית מתרחשת כאשר פיקת הברך נעה excessively, לרוב מתפרקת laterally (לצד החיצוני). ד"ר פבלו גלבר, MD, מסביר שמספר גורמים אנטומיים יכולים לתרום לאי-יציבות זו. פיקה גבוהה (patella alta) מונעת מהפיקה להשתלב כראוי בשקע הטרוכליארי. יישור לקוי כללי של הברך, כמו anteversion יתר של הירך או רוטציה של השוקה, יכול להגדיל את הנטייה של הפיקה להתפרק. יתר על כן, שקע טרוכליארי רדוד או שטוח (trochlear dysplasia) מספק פחות יציבות גרמית לפיקה. הרצועה העיקרית המונעת פריקה lateral היא הרצועה הפטלופמורלית המדיאלית (medial patellofemoral ligament, MPFL), שלעיתים קרובות נקרעת במהלך אירוע פריקה.

טיפול ניתוחי לאי-יציבות

התערבות ניתוחית נחוצה לעיתים קרובות לאי-יציבות פטלופמורלית חוזרת. ד"ר פבלו גלבר, MD, מציין ששחזור או תיקון MPFL הוא ההליך הניתוחי המוסכם ביותר בקהילה הרפואית לטיפול בחסר הרצועתי. עם זאת, תוכנית ניתוחית מוצלחת חייבת להיות מותאמת לבעיות האנטומיות הספציפיות של המטופל. זה עשוי לכלול osteotomy של tubercle השוקה כדי להוריד וליישר מחדש את נקודת החיבור של גיד הפיקה, או trochleoplasty כדי להעמיק שקע טרוכליארי dysplastic. ד"ר גלבר מדגיש שלא כל גורם סיכון אנטומי שנמצא בהדמיה דורש תיקון; המנתח חייב לבחור בקפידה אילו הליכים יניבו את התועלת הרבה ביותר.

תסמונת כאב פטלופמורלית

תסמונת כאב פטלופמורלית (patellofemoral pain syndrome, PFPS) מאופיינת בכאב ברך קדמי ללא אי-יציבות גסה. ד"ר פבלו גלבר, MD, מתאר אותה כתלונה הנפוצה ביותר במרפאה אורתופדית, במיוחד among נשים צעירות. הכאב קשור often ל-degradation של הסחוס ול-maltracking של הפיקה, שבו פיקת הברך לא גולשת בצורה חלקה בתוך השקע שלה. maltracking זה יוצר לחץ וחיכוך excessive, often בצד lateral, המובילים לכאב. גורם נפוץ הוא החלטה lateralized של גיד הפיקה. בניגוד לאי-יציבות, הטיפול הראשוני ב-PFPS הוא כמעט exclusively לא-ניתוחי, ומתמקד בתיקון חוסר האיזון השרירי והביומכניקה הבסיסיים.

שיעור ההצלחה של טיפול שמרני

ד"ר פבלו גלבר, MD, מספק סטטיסטיקה קריטית: כ-95% ממקרי תסמונת הכאב הפטלופמורלית יכולים להיות מטופלים successfully עם פיזיותרפיה איכותית ושיקום. הוא מבהיר שהפרקטיקה הניתוחית שלו רואה מספר disproportionally גבוה של 5% הנותרים because מטופלים מופנים אליו only after שטיפול שמרני נכשל. בעיה משמעותית, according לד"ר גלבר, היא האיכות המשתנה של השיקום. הכישלון של טיפול שמרני הוא not always about משך הזמן שלו אלא often about הפרוטוקול הספציפי used. Many מרכזי שיקום ותוכניות based on חדר כושר employ גישות incorrect or generic שלא מצליחות לטפל בחסרים הביומכניים המדויקים של PFPS.

פרוטוקולי שיקום ותרגילים

תוכנית שיקום effective לתסמונת כאב פטלופמורלית חייבת להיות progressive ו-highly individualized. ד"ר פבלו גלבר, MD, מייעץ להתחיל עם תרגילים very basic כדי להפעיל מחדש ולחזק את שרירי הליבה, העכוז וה-quadriceps, במיוחד ה-vastus medialis obliquus (VMO). התוכנית should progressively incorporate תרגילים more complex and demanding as הכאב allows. השלבים final של השיקום should include תנועות functional like squats, but only after שהמטופל has been thoroughly coached on proper form כדי להימנע מכוחות harmful על המפרק הפטלופמורלי. המטרה היא לאזן מחדש את השרירים סביב הירך והברך כדי לשפר את tracking של הפיקה ולהפחית כאב.

תרגילים שיש להימנע מהם או לשנותם

ד"ר פבלו גלבר, MD, מדגיש פעילויות specific הדורשות modification במהלך שיקום כאב פטלופמורלי. squats deep אינם מומלצים strongly בשלבים early של הטיפול due ללחצים extreme שהם generate על המפרק הפטלופמורלי. רכיבה על אופניים היא generally תרגיל low-impact טוב, but מטופלים should avoid לעמוד על הדוושות או לרכוב בהילוכים high שמגבירים התנגדות; they should remain seated. Similarly, שחייה היא excellent לשיקום, but בעיטת breaststroke should be avoided as היא מעמיסה stress significant על הברך. freestyle ו-backstroke הם alternatives מומלצים. העיקרון key הוא fine-tune כל activity למצב specific של המטופל ו-level הכאב.

תמלול מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: מהן פגיעות מפרק פטלופמורלי ופגיעות רצועה פטלופמורלית? מהו מנגנון הטראומה של מפרק ורצועה פטלופמורלית? כיצד מטפלים בבעיות טראומת ברך אלו?

ד"ר פבלו גלבר, MD: המפרק הפטלופמורלי הוא אזור הברך, שהוא החלק הקדמי של הברך. כפי שאמרתי קודם, מפרק זה נמצא בין הפיקה, פיקת הברך, לבין הטרוכליאה, שהיא החלק הזה של עצם הירך. אז, האזור הפטלופמורלי או החלק הקדמי של הברך, הוא perhaps האזור שגורם יותר צרות מאזורים אחרים בברך.

אזור המפרק הפטלופמורלי הוא more complicated. קשה להשיג there תוצאות טיפול טראומת ברך good and successful. ישנן שתי קטגוריות big של מחלות פטלופמורליות: אחת היא כאב, והשנייה היא אי-יציבות מפרק הברך. יש לטפל בהן completely differently in some cases.

מטופל יכול לקבל some mixture של קטגוריות אלו. But usually, למטופל יש either אי-יציבות מפרק הברך או כאב ברך. כאשר יש אי-יציבות מפרק הברך, זה means שפיקת הברך נעה excessively. most of the time, הפיקה עולה ויוצאת, laterally.

In these cases, ישנם several factors של בעיות פיקה that you have to consider. perhaps שיטת הטיפול, for which יש more agreement among הקהילה הרפואית המדעית, היא טיפול באי-יציבות ברך due to בעיית רצועה פטלופמורלית מדיאלית. רצועה פטלופמורלית מדיאלית היא רצועה that goes from here to here. רצועה זו has to be reconstructed or repaired after שהברך has been unstable once or twice or three times.

But מצב pathological נוסף הוא this, for example. הפיקה ממוקמת too high. הפיקה doesn’t engage in אזור זה, in הטרוכליאה, which is like this concave area here. הפיקה doesn’t engage here because you don’t have this engagement. Also, if הפיקה is too high, you need to lower it.

Also, if יישור הברך is in this position, like this, הפיקה can more easily go out. If אזור זה, הטרוכליאה, is not like this—this concave area—if this is not the case. If אזור trochlea is, for example, flat or convex, perhaps you also need to address it in תוכנית הטיפול שלך.

So there are so many בעיות ברך פטלופמורליות. That’s why I’m saying you have to tailor הטיפול to each patient. העובדה that למטופל יש all these מצבי בעיה פטלופמורליים, doesn’t mean that מנתח has to correct all these problems. בחירת טיפול מפרק פטלופמורלי depends on many subtle factors. You have to consider all aspects.

On the other hand, you may have מצב כאב ברך called כאב פטלופמורלי or תסמונת פטלופמורלית. In these cases, it is more related to ה-degradation של הסחוס. There is also some malalignment במפרק הברך that מטופל can have—for example, החלטה זו. גיד הפיקה can be inserted, attached to, laterally.

So, this can be producing some kind of friction on הצד lateral. So, מנתח has to treat not only ה-degeneration של מפרק הברך that maltracking פיקתי זה produces but also you have to correct the origin of this problem, which is ה-maltracking הפיקתי. So, as I said, it is a huge area of interest.

And in any case, if we talk about כאב פטלופמורלי, it is probably הממצא והתלונה הנפוצים ביותר במשרד שלנו. That is very common in מטופלים, mostly in נשים צעירות. It is very, very common. כאב פטלופמורלי דו-צדדי happens in most of cases because מטופלים אלו don’t train or because they overtrain.

So you have to re-adapt what they are doing. You have to adjust the way they are training, working out. And you have to balance the different aspects of השרירים השונים and strengthening and stretching aspects around הברך and הירך. This is how you can improve tracking פטלופמורלי זה to decrease הכאב.

So let’s sum up תסמונת כאב פטלופמורלית. In 95% of the cases, מצבי כאב מפרק פטלופמורלי can be addressed with פיזיותרפיה. In 5% of the cases of פגיעה פטלופמורלית, מטופלים cannot improve their symptoms with טיפול פיזיותרפיה and with שיקום. In those cases, you have to treat תסמונת כאב פטלופמורלית surgically.

And, of course, nowadays, because I am very specialized in המצבים החדשים, many people are referred to me with מצבי מפרק פטלופמורלי. Many of those patients had already failed טיפול שמרני. So מקרי התסמונת הפטלופמורלית שלי are not only 5% of the cases when I have to recommend surgery.

Because most of the patients who come to my office are already referred after they have failed טיפול שמרני, but that doesn’t mean that בעיות פטלופמורליות in general need surgery. This is a very important issue to consider.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: Eventually, מטופלים מגיעים למשרדך עם כאב פטלופמורלי ופגיעות פטלופמורליות. כמה זמן הם סבלו מבעיה זו? I assume they have usually tried טיפולים שמרניים. But they did not have טיפול ניתוחי של התסמונת הפטלופמורלית.

ד"ר פבלו גלבר, MD: Yeah. It is not only about משך הזמן של טיפול שמרני בתסמונת הפטלופמורלית. But it is the way they do it. Because most of מרכזי השיקום provide את פרוטוקול הטיפול השגוי. We are not really in agreement with many שיטות שיקום for התסמונת הפטלופמורלית.

אז זה לא רק, שוב, עניין של זמן. יש אנשים שעוברים שלושה או שישה חודשים של תוכנית שיקום לא מוצלחת. אבל גם מאוד חשוב איזה פרוטוקול טיפול שמרני יש למטופלים עם תסמונת פטלופמורלית. כי יש לא רק רופאים טובים ורעים אלא גם פיזיותרפיסטים טובים ורעים.

איכות השיקום שיש לך אינה זהה בכל מקום. מטופל ספציפי יכול לבצע סוג של מתיחות בחדר כושר אקראי. או שהוא או היא יכולים ללכת למרכז שיקום מיוחד עם כישורים ותכונות מגוונים. חלק ממרכזי השיקום מתמקדים בהיבטים השונים של תסמונת ברך פטלופמורלית.

יש כמה תרגילים פטלופמורליים מצוינים. למרבה הצער, הגישה לתסמונת פטלופמורלית היא בדרך כלל שגויה מאוד מנקודת המבט של הטיפול השמרני. זו הסיבה שבמקרים רבים כשמטופלים מגיעים למשרדי עם כאב פטלופמורלי, אני מתעקש על ביצוע שיקום טוב לפני פנייה לפתרונות כירורגיים.

Dr. Anton Titov, MD: האם יש פרוטוקולי שיקום פטלופמורליים ספציפיים שאתה נמנע מהם? האם יש טיפולים שאתה ממליץ שמטופלים עם פציעה פטלופמורלית יימנעו מהם?

Dr. Pablo Gelber, MD: ובכן, זה לא שמטופלים צריכים להימנע מטיפול שמרני ספציפי. או שהם לא צריכים לעשות אותו יותר. בהתחלה, כמו עם כל בעיה רפואית, מטופלים צריכים להתחיל עם תרגילי שיקום מאוד בסיסיים. ובאופן הדרגתי, הם יכולים להתחיל לבצע תרגילי שיקום מורכבים וחזקים יותר.

מה שלא מומלץ כלל הוא לבצע squat, squat עמוק, בתחילת תוכנית השיקום. זה לא אומר שהם לא יכולים לבצע squats לחלוטין. בשלב האחרון, השלבים האחרונים של תוכנית השיקום לכאב מפרק פטלופמורלי חייבים לכלול squats.

אבל כולם יודעים ש-squats הם מכלול גדול של משתנים שונים. רוב האנשים לא מבצעים squats בצורה נכונה. אז צריך ללמד איך לבצע specifically את הסוג הזה של תרגיל. זה לא רק עניין של ביצוע squats. אני רק מדבר על squats.

אבל אנשים חייבים לזכור שבמצבים של תסמונת פטלופמורלית, הלחץ במפרק הפטלופמורלי עולה כשאתה נושא משקל ובמהלך כיפוף הברך. לדוגמה, רכיבה על אופניים אינה תרגיל רע לכאב מפרק פטלופמורלי. אבל אם אתה דורך על זה, כמו בטיפוס או אפילו בביצוע תרגילים שונים, דריכה על הדוושות של האופניים, זה מעלה מאוד את הלחץ על המפרק הפטלופמורלי. זה יכול לגרום לכאב.

אז זה לא שמטופלים לא יכולים לרכוב על אופניים, אבל הם צריכים לרכוב בישוב רוב הזמן. יש כל כך many variables בכל ספורט או תרגיל ספציפי שצריכים להיות מותאמים שוב לכל מטופל ולכל ספורט—לדוגמה, שחייה. שחייה היא very good. אבל אנחנו לא ממליצים לבצע שחיית חזה. אנחנו לא ממליצים לבצע שחיית חזה.

אבל לדוגמה, חתירה, כשאתה שוכב על הגב, זה very good לשיקום. אז כל פרוטוקולי השיקום צריכים להיות מכווננים לכל מטופל.