מניעת דימום בדרכי העיכול העליונות בחולים מאושפזים: מה שחולים צריכים לדעת

תוכן עניינים

• מבוא: מדוע זה חשוב לחולים מאושפזים
• הבנת סוגים שונים של דימום בדרכי העיכול
• כיצד מתח משפיע על הקיבה במהלך מחלה
• כמה נפוץ דימום נרכש בבית החולים?
• מי נמצא בסיכון הגבוה ביותר לסיבוכי דימום?
• משמעות הדימום להחלמה והישרדות
• תרופות המשמשות למניעת דימום
• יתרונות התרופות המדכאות חומצה
• סיכונים ותופעות לוואי אפשריים של המניעה
• המלצות נוכחיות וכיוונים עתידיים
• מה המחקר הזה לא אומר לנו
• מידע מקור

מבוא: מדוע זה חשוב לחולים מאושפזים

במשך כעשרים שנה, רופאים רשמו תרופות מדכאות חומצה כדי למנוע דימום בדרכי העיכול העליונות בחולים מאושפזים במצב קשה. תרופות אלה ניתנות ל-80-90% מהחולים הקשים ביחידות לטיפול נמרץ (ICU) ברחבי העולם. עם זאת, מחקרים אחרונים החלו להטיל ספק האם היתרונות של תרופות אלה תמיד עולים על הסיכונים הפוטנציאליים.

מאמר זה מסביר מהו דימום בדרכי העיכול העליונות, מי נמצא בסיכון, כיצד רופאים מנסים למנוע אותו, ומה אומר המחקר העדכני ביותר על הגישות הטובות ביותר להגנה. הבנת נושאים אלה יכולה לסייע לחולים ולמשפחותיהם לנהל שיחות מושכלות יותר עם צוותי הבריאות שלהם על אסטרטגיות מניעה במהלך האשפוז.

הבנת סוגים שונים של דימום בדרכי העיכול

דימום בדרכי העיכול העליונות מתייחס לדימום המתרחש בוושט (הצינור המחבר בין הפה לקיבה), בקיבה, או בתריסריון (החלק הראשון של המעי הדק). רופאים מסווגים דימום זה לשני סוגים עיקריים:

• דימום ראשוני: דימום שהוא הסיבה העיקרית לאשפוז
• דימום משני: דימום המתפתח במהלך האשפוז עקב בעיות רפואיות אחרות

חולים המפתחים דימום במהלך האשפוז (דימום משני) נוטים להיות מבוגרים יותר, חולים יותר, ובעלי סבירות גבוהה יותר למצבים בריאותיים אחרים כמו מחלת לב, מחלת ריאות, או אי-ספיקת כליות כרונית בהשוואה לחולים שאושפזו specifically בגלל בעיות דימום.

רוב מאמצי המניעה מתמקדים במניעת דימום משני לפני שהוא מתחיל, either בחולים עם היסטוריה של בעיות עיכול או באלה שעלולים לפתח בעיות קיבה חדשות due to הלחץ של האשפוז.

כיצד מתח משפיע על הקיבה במהלך מחלה

הקיבה שלך מייצרת בדרך כלל חומצה חזקה (עם pH של כ-2) כדי לסייע בעיכול מזון ולהרוג חיידקים מזיקים. למרות הסביבה החומצית הזו, לקיבה שלך יש כמה מערכות הגנה מובנות:

• שכבת ריר מגנה המצפה את רירית הקיבה
• פרוסטגלנדינים וחנקן חמצני המסייעים בשמירה על מחסום מגן זה
• זרימת דם טובה המביאה חמצן וביקרבונט לנטרול החומצה
• חיישני חומצה המפחיתים את ייצור החומצה כאשר ה-pH יורד מדי

במהלך מחלה קשה, מערכות הגנה אלה יכולות להתפרק. דלקת, זרימת דם לקויה למערכת העיכול, נפח דם נמוך, שוק, או תפוקת לב נמוכה יכולים לפגוע ברירית הקיבה. נזק זה, combined with ייצור חומצה מתמשך, יכול להוביל לשחיקות (נזק שטחי) או לכיבים (פצעים עמוקים יותר) שעלולים לדמם.

בעוד שחומצה often מואשמת בבעיות אלה, מחקרים מצביעים על כך שהתפרקות מחסום ההגנה של הקיבה עשויה להיות חשובה יותר מהחומצה עצמה בגרימת דימום during מחלה קשה.

כמה נפוץ דימום נרכש בבית החולים?

תדירות הדימום בדרכי העיכול בחולים מאושפזים משתנה significantly depending on כמה חולים הם ומה אמצעי המניעה שהם מקבלים:

נתונים היסטוריים (לפני 50 שנה): מחקרים משנות ה-70 מצאו ש-75-100% מהחולים הקשים, הפצועים, או השרופים הראו נזק לקיבה during הליכי אנדוסקופיה. באותה תקופה, 15-50% מהחולים הקשים had דימום סמוי (occult), while 5-25% had דימום גלוי אם הם לא קיבלו תרופות מניעה.

נתונים נוכחיים בחולי ICU: מחקר בינלאומי גדול מ-2015 של 1,034 חולי ICU מגוונים מצא ש-4.7% (49 חולים) had דימום גלוי. עם זאת, only 2.8% (29 חולים) had מה שרופאים מחשיבים דימום "חשוב קלינית" - דימום חמור מספיק הדורש עירויי דם או התערבויות אחרות.

קבוצות בסיכון גבוה מסוימות have שיעורים גבוהים בהרבה. חולים עם הפרעות קרישה או אלה המקבלים תמיכת חיים חוץ-גופית (ECLS - extracorporeal life support, מכונות החייאה מתקדמות) had שיעורי דימום של 13.6% במחקר אחד של 132 חולים.

חולים מאושפזים שאינם ב-ICU: דימום נפוץ הרבה פחות בחולים במחלקות רגילות. מחקרים מראים שיעורים ranging from 0.005% to 0.4% בחולים רפואיים כלליים. עם זאת, קבוצות בסיכון גבוה ספציפיות, כמו חולים עם פגיעה כלייתית חריפה, may have שיעורים גבוהים עד 7.8%.

מי נמצא בסיכון הגבוה ביותר לסיבוכי דימום?

מחקר זיהה several factors that significantly מגבירים את הסיכון של חולה לפתח דימום בדרכי העיכול during האשפוז:

גורמי סיכון עיקריים לחולי ICU:

• הנשמה מכנית for 48 שעות או יותר (סיכון גבוה פי 15.6)
• קואגולופתיה (בעיות קרישת דם) (סיכון גבוה פי 4.5)
• שלושה מחלות נלוות או יותר (סיכון גבוה פי 8.9)
• מחלת כבד (סיכון גבוה פי 7.6)
• טיפול תחליפי כליות (דיאליזה) (סיכון גבוה פי 6.9)
• קואגולופתיה חריפה (סיכון גבוה פי 4.2)
• ציוני אי-ספיקת איברים גבוהים (סיכון גבוה פי 1.4 for each point increase)

גורמי סיכון משמעותיים אחרים include פגיעות נוירולוגיות (כמו פגיעת מוח טראומטית) combined with לחץ פיזיולוגי חמור, תמיכת חיים חוץ-גופית, ותרופות מסוימות like מדכאי חומצה (אשר may נרשמות because חולים already בסיכון גבוה).

גורמי סיכון לחולים שאינם ב-ICU:

• גיל מעל 60 שנים
• מין זכר
• מחלת כבד
• אי-ספיקת כליות חריפה
• אלח דם (זיהום חמור בזרם הדם)
• טיפול על ידי שירותים רפואיים (rather than כירורגיים)
• מניעת קרישה (מדללי דם)
• קואגולופתיה with or without תרופות נוגדות טסיות
• טיפול בנוגדי קרישה
• תרופת clopidogrel

חוקרים זיהו that approximately 13% מהחולים המאושפזים fall into קטגוריית סיכון גבוה where התועלת הפוטנציאלית של תרופות מניעה might be הגדולה ביותר.

משמעות הדימום להחלמה והישרדות

דימום בדרכי העיכול during האשפוז can significantly להשפיע על תוצאות החולים:

לחולי ICU: דימום חשוב קלינית associated with 4-8 ימים נוספים ב-ICU and may להגביר את הסיכון למוות. מחקר אחד מצא that דימום associated with סיכון מוגבר של 70% לתמותה within 90 ימים, though תוצאה זו wasn't סטטיסטית definitively (יחס סיכויים 1.7; רווח בר-סמך 95% 0.7 to 4.3). For חולים on תמיכת חיים חוץ-גופית, דימום בדרכי העיכול associated with סיכון גבוה כמעט פי 6 למות בבית החולים.

לחולים שאינם ב-ICU: ההשפעה של דימום depends on המחלות הבסיסיות של החולה and כמות אובדן הדם. שוק, אלח דם, אי-ספיקת כליות, ושחמת associated with סיכון מוגבר למוות בחולים who חווים דימום during האשפוז.

תרופות המשמשות למניעת דימום

רופאים משתמשים בשני סוגים עיקריים של תרופות מדכאות חומצה כדי למנוע דימום related to מתח:

1. אנטגוניסטים לקולטן H2 של היסטמין: אלה were התרופות הנפוצות ביותר במשך שנים רבות. הם מפחיתים ייצור חומצה by חסימת קולטני היסטמין בקיבה.
2. מעכבי משאבת פרוטונים (PPIs): אלה are now התרופות הנרשמות frequently ביותר למניעת דימום. הם פועלים by חסימת ייצור החומצה more completely.

גישה נוספת is תזונה אנטרלית (הזנה through צינור לקיבה או למעי). מזון בקיבה can לנטרל חומצה, לעורר ייצור פרוסטגלנדינים, and לשפר זרימת דם לרירית הקיבה. Some מחקרים suggest that הזנה מוקדמת might להגביר pH קיבתי more effectively than דיכוי חומצה and might theoretically להפחית סיכון לדימום while also למנוע תת-תזונה נרכשת בבית החולים.

יתרונות התרופות המדכאות חומצה

ניתוח מקיף של 57 ניסויים קליניים involving אלפי חולים provides the הראיות הטובות ביותר about היעילות של אסטרטגיות מניעה שונות:

מעכבי משאבת פרוטונים vs. אנטגוניסטים לקולטן H2: PPIs מפחיתים סיכון לדימום ב-60% (יחס סיכויים 0.4; רווח בר-סמך 95% 0.2 to 0.7)

מעכבי משאבת פרוטונים vs. no treatment/placebo: PPIs מפחיתים סיכון לדימום ב-80% (יחס סיכויים 0.2; רווח בר-סמך 95% 0.1 to 0.6)

מעכבי משאבת פרוטונים vs. sucralfate: PPIs מפחיתים סיכון לדימום ב-70% (יחס סיכויים 0.3; רווח בר-סמך 95% 0.1 to 0.7)

ניתוח זה של 31 ניסויים involving 5,283 חולים provides ראיות באיכות בינונית that מעכבי משאבת פרוטונים are התרופה היעילה ביותר למניעת דימום בדרכי העיכול חשוב קלינית. Importantly, none of אפשרויות המניעה showed הבדלים משמעותיים בסיכון התמותה הכללי based on נתונים from 36 ניסויים with 5,498 חולים.

סיכונים ותופעות לוואי אפשריים של המניעה

קיים חשץ growing that תרופות מדכאות חומצה might להגביר את הסיכון לזיהומים נרכשים בבית החולים, particularly דלקת ריאות:

מנגנון: חומצה קיבתית helps להגן against חיידקים מזיקים. הפחתת חומצה may לשנות את המיקרוביום במעי (אוסף החיידקים במערכת העיכול שלך) and לאפשר לחיידקים מסוכנים to grow, which could then להישאף לריאות.

ראיות לסיכון מוגבר לדלקת ריאות: הניתוח הרשתי found ראיות באיכות בינונית that both מעכבי משאבת פרוטונים and אנטגוניסטים לקולטן H2 may להגביר סיכון לדלקת ריאות compared to no treatment, though רווחי בר-הסמך were רחבים.

מחקרים נוספים support חשש זה:

• ב-35,312 חולים מונשמים מכנית, those המקבלים PPIs had סיכון מוגבר של 20% לדלקת ריאות associated with ההנשמה (יחס סיכויים 1.2; רווח בר-סמך 95% 1.03 to 1.41)
• ב-21,214 חולים after ניתוח לב, PPIs הגבירו את הסיכון לדלקת ריאות נרכשת ב-19% compared to אנטגוניסטים לקולטן H2 (יחס סיכון 1.19; רווח בר-סמך 95% 1.03 to 1.38)

זיהומים אלה are מדאיגים because הם נפוצים יותר מאירועי דימום and associated with תחלואה, תמותה, ועלויות בריאות גבוהות יותר.

המלצות נוכחיות וכיוונים עתידיים

Based on הראיות הנוכחיות, חוקרים suggest גישה more מחשבה למניעת דימום:

לחולים בסיכון גבוה בטיפול נמרץ: מטופלים עם הנשמה מלאכותית למשך ≥48 שעות או הפרעות קרישה סביר שירוויחו מטיפול מניעתי, כאשר מעכבי משאבת פרוטון נראים כיעילים ביותר.

לחולים בסיכון נמוך: היתרונות של דיכוי חומצה שגרתי פחות ברורים, והסיכונים הפוטנציאליים לדלקת ריאות עשויים לעלות על היתרונות.

תזונה אנטרלית: הזנה מוקדמת דרך צינורות עשויה לספק הגנה מפני דימום תוך כדי הימנעות מסיכוני הזיהום הקשורים לדיכוי חומצה. עם זאת, גישה זו לא הושוותה ישירות לטיפול תרופתי במחקרים קליניים.

צרכי מחקר עתידיים: מחקרים צריכים להתמקד בזיהוי טוב יותר של אילו חולים מרוויחים באמת ממניעה, השוואה ישירה של תזונה אנטרלית עם דיכוי חומצה, ופיתוח גישות ממוקדות יותר שממקסמות יתרונות תוך מזעור סיכונים.

מה שהמחקר הזה לא אומר לנו

למרות שסקירה זו מספקת מידע מקיף, מספר מגבלות חשובות נותרות:

• רוב המחקרים השוו בין אסטרטגיות מניעה שונות במקום להשוות מניעה לאי-טיפול
• קיים מידע מוגבל על היתרונות של תזונה אנטרלית ספציפית למניעת דימום
• האיזון המדויק של יתרונות ונזקים עשוי להיות שונה עבור תת-קבוצות חולים ספציפיות
• תוצאות ארוכות טווח מעבר לאשפוז אינן נחקרות היטב
• נדרש מחקר נוסף על איך לזהות בצורה הטובה ביותר חולים שירוויחו ביותר ממניעה

מגבלות אלה משמעותן שרופאים חייבים להתאים אישית החלטות לגבי מניעת דימום על בסיס גורמי הסיכון הספציפיים והמצב הקליני של כל מטופל.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients

מחברים: Deborah Cook, M.D., and Gordon Guyatt, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, June 28, 2018

DOI: 10.1056/NEJMra1605507

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר עמיתים מ-The New England Journal of Medicine. הוא שומר על כל הנתונים המקוריים, הסטטיסטיקות והממצאים תוך תרגום המידע הרפואי הטכני לשפה נגישה עבור מטופלים ומשפחות.