הבנת מקרה מורכב: אישה בת 59 עם אפזיה, אנמיה וגוש שד גדול

תוכן העניינים

• תיאור המקרה: תסמינים וממצאים ראשוניים
• היסטוריה רפואית ורקע
• אבחנה מבדלת: מה זה יכול להיות?
• גישה אבחנתית ובדיקות
• ממצאים פתולוגיים ואבחנה סופית
• תכנית טיפול: קרינה ואונקולוגיה רפואית
• השלכות קליניות עבור מטופלות
• מגבלות ושיקולים
• המלצות למטופלות
• מידע מקור

תיאור המקרה: תסמינים וממצאים ראשוניים

אישה בת 59 הגיעה למרפאה רב-תחומית לאונקולוגיית שד להערכת נגע שד מתמשך שגדל במשך שנים רבות. שלושה שבועות לפני הערכה זו, היא אושפזה בבית חולים אחר עם תסמינים מדאיגים כולל חום, בלבול וקשיים במציאת מילים (אפזיה). במהלך אותה הופעה ראשונית, צוות רפואי ציין שהיא הייתה לא קשובה ומבולבלת, עם אפזיה אקספרסיבית קלה אך ללא ליקויים מוטוריים.

רופאים צפו בגוש אקספיטי גדול ומדמם (צמיחה הבולטת מהעור) בשד הימני שלה. בדיקות הדמיה סיפקו מידע קריטי על מצבה. סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של ראשה הראתה אזור בצורת טריז התואם לאוטם חריף (שבץ) באזור הטמפורו-פריאטלי השמאלי של מוחה.

בדיקות מעבדה חשפו חריגות משמעותיות בספירת הדם שלה. רמת ההמוגלובין שלה הייתה נמוכה באופן קריטי ב-4.3 גרם לדציליטר (טווח נורמלי: 11.0 עד 15.0), מה שמעיד על אנמיה חמורה. נפח כדורית ממוצע שלה היה 69.7 fl (נורמלי: 80.0 עד 100.0), מה שמרמז על אנמיה מיקרוציטית, וספירת הטסיות שלה הייתה גבוהה ב-922,000 למיקרוליטר (נורמלי: 130,000 עד 400,000).

הדמיה נוספת עם סריקות CT של חזה, בטן ואגן שלה חשפה את האופי הנרחב של גוש השד שלה. הגידול מדד 14.9 ס"מ על 16.2 ס"מ על 20.0 ס"מ, והופיע כרכיבים ציסטיים (מלאי נוזל) ומוצקים. הסריקות גם הראו קשרי לימפה בולטים באזורים מרובים ונגעים חשודים בצלעות ובריאות שיכולים להעיד על מחלה גרורתית (סרטן שהתפשט לאיברים אחרים).

היסטוריה רפואית ורקע

המטופלת דיווחה כי הבחינה לראשונה בנגע מישושי בשד הימני שלה כאשר הייתה בת 32 - כ-27 שנים לפני הופעתה הנוכחית. היא ביצעה באותה תקופה הערכה מסוימת עם הדמיית שד ונזכרה שנאמר לה שהנגע שפיר. בתחילה לא בוצעה ביופסיה.

במהלך 27 השנים הבאות, המטופלת קיבלה טיפול רפואי מוגבל. היא ייחסה את חוסר תשומת הלב הרפואית לדרישות מתמשכות של טיפול בילדה הצעיר ולחצים אישיים ועבודה שונים. היא דיווחה שנגע השד גדל לאט אך באופן קבוע במהלך אותן שנים, עם צמיחה מואצת שהתרחשה כ-2 שנים לפני הופעתה.

צמיחה מואצת זו לוותה בפגיעה בעור, אי נוחות והפרשות שהמטופלת חשבה תחילה שאולי קשורות לזיהום כרוני. ההיסטוריה הרפואית שלה כללה מנרכה (וסת ראשונה) בגיל 10 וגיל מעבר בגיל 50. הייתה לה היריון אחד והשתמשה באמצעי מניעה הורמונליים במשך 15 שנים במהלך חייה, אך מעולם לא קיבלה טיפול הורמונלי חלופי.

במועד ההופעה, מצב התפקוד שלה דורג כ-1 בסולם Eastern Cooperative Oncology Group (כאשר 0 פעיל לחלוטין ו-5 נפטר). הייתה לה היסטוריה משפחתית של סרטן שד בדודתה מצד האם. היא התגוררה בניו אינגלנד עם בנה הבוגר והפעילה עסק קטן. היא דיווחה על שימוש מזדמן באלכוהול אך ללא עישון סיגריות.

אבחנה מבדלת: מה זה יכול להיות?

צוות רפואי שקל מספר אפשרויות עבור גוש שד מתמשך וגדל לאט זה. האבחנה המבדלת כללה תהליכים ממאירים (סרטניים) ושפירים (לא סרטניים).

סוגי סרטן שד נפוצים הוערכו:

• סרטן חיובי לקולטן הורמונלי (HR-positive): מהווה כ-70% מסרטן השד, מונע על ידי מסלולי איתות תלויים באסטרוגן
• סרטן HER2-positive: מייצג כ-20% מסרטן השד, תלוי בהפעלת מסלול HER2
• סרטן שד שלילי משולש (Triple-negative): מהווה כ-10% מגידולי שד פולשניים, שלילי לקולטני אסטרוגן, פרוגסטרון ועודף ביטוי HER2

המהלך הממושך מאוד של 27 שנים הפך חלק מהאבחנות לפחות סבירות. סרטן HER2-positive וסרטן שלילי משולש בדרך כלל לא היו מראים צמיחה כה ממושכת ללא תסמינים מערכתיים חמורים יותר או התפשטות גרורתית מוקדמת יותר בתהליך המחלה. ההופעה הייתה גם לא טיפוסית לנגעים שפירים נפוצים כולל פיברואדנומות, ציסטות, מורסות או נמק שומני.

אפשרויות נוספות שנשקלו כללו:

• גידולי פילודס (סוג של נגע פיברו-אפיתליאלי שיכול לגדול לאט לאורך זמן)
• סרקומות שונות (שיכולות להיות מתקדמות מקומית ללא התפשטות מערכתית)
• קרצינומות אדנואיד-ציסטיות (בדרך כלל נגעים הגדלים לאט עם פוטנציאל גרורתי מוגבל)
• נגעים גרורתיים מאתרי סרטן ראשוניים אחרים

צוות רפואי גם שקל גורמים פסיכיאטריים שיכולים לתרום לעיכוב בטיפול, אך מצא שלמטופלת היה מצב נפשי תקין, תובנה הולמת ותפקוד חברתי נורמלי למרות שהביעה חוסר אמון מסוים במערכת הרפואית.

גישה אבחנתית ובדיקות

כל המטופלות עם נגעי שד מוזנחים מתהליכים פולשניים לכאורה דורשות הערכה מקיפה. הגישה הסטנדרטית כוללת הדמיה מערכתית לשלב הגידול ודגימת רקמה לאבחנה סופית.

כאשר מזוהים קשרי לימפה לא תקינים או נגעים חשודים מחוץ לשד, דגימת רקמה נוספת באזורים אלה נחשבת לשלב מלא, מידע פרוגנוסטי ותכנון טיפול. גידולים מתקדמים מקומית כמו זה לעיתים קרובות כוללים סיבוכים כולל כאב מתקדם, דימום וזיהום נוסף שעשויים לדרוש התערבויות נוספות.

עבור מטופלת זו, התהליך האבחנתי כלל מספר מחקרי הדמיה וביופסיה. הביופסיה החתכית הראשונית של גוש השד בוצעה תחת הרדמה מקומית במהלך אשפוזה. התוצאות הפתולוגיות יהיו קריטיות לקביעת סוג הסרטן המדויק והכוונת החלטות טיפול מתאימות.

לפני שתוצאות ביופסיה סופיות היו זמינות, צוות אונקולוגיה רפואית שקל סרטן שד בדרגה נמוכה, HR-positive, HER2-negative כאבחנה הסבירה ביותר סטטיסטית בהתבסס על דפוס הצמיחה האיטי. עם זאת, תהליכים פולשניים פחות נפוצים כולל סרקומה וקרצינומה אדנואיד-ציסטית נותרו אפשרויות חזקות באבחנה המבדלת.

ממצאים פתולוגיים ואבחנה סופית

הביופסיה החתכית של גוש השד סיפקה תשובות סופיות לגבי טיב הגידול המתמשך הזה. הבדיקה הפתולוגית חשפה קרצינומה עם דפוס קריבריפורמי (המראה מראה דמוי נפה) שחודרת לדרמיס, עם חומר מיוקסואידי (חומר ג'לטיני) הנוכח בתוך הלומן.

צביעה אימונוהיסטוכימית מיוחדת עזרה להבחין בין אבחנות אפשריות:

• צביעה הייתה חיובית ל-p63 בשכבת תאי המיואפיתל השלמה
• חיובי ל-CD117 בתאים אפיתליאליים לומינליים
• חיובי ל-MYB, ממצא אופייני בקרצינומה אדנואיד-ציסטית

ממצאים אלה אישרו את אוכלוסיית שני התאים האופיינית לקרצינומה אדנואיד-ציסטית ושללו קרצינומה קריבריפורמית. מחקרי סמנים ביולוגיים נוספים לסרטן שד היו שליליים לקולטן אסטרוגן, קולטן פרוגסטרון ו-HER2 - מה שהופך זאת לסרטן שלילי משולש אך עם הדפוס הספציפי של קרצינומה אדנואיד-ציסטית.

האבחנה הפתולוגית הסופית הייתה קרצינומה אדנואיד-ציסטית של השד, תת-סוג נדיר המהווה פחות מ-1% מכלל סרטן השד. אבחנה זו הסבירה את דפוס הצמיחה האיטי באופן יוצא דופן במשך 27 שנים, מכיוון שסוג סרטן זה הוא בדרך כלל איטי (גדל לאט) עם פוטנציאל גרורתי מוגבל בהשוואה לסוגי סרטן שד נפוצים יותר.

תכנית טיפול: קרינה ואונקולוגיה רפואית

לאחר האבחנה, צוות רפואי קבע שהמטופלת לא יכולה לנהל בבטחה טיפול פצע בסיסי והחלפת תחבושות בבית בשל הסיכון לדימום מסכן חיים. בהתחשב באופי ההרסני המקומי של הגידול והסיכונים המתמשכים לדימום וזיהום, פותחה תכנית טיפול רב-תחומית שיתופית.

גישה אונקולוגית לקרינה: המטופלת קיבלה טיפול קרינה דחוף עם שלושה יעדים ראשוניים: השגת המוסטזיס (בקרת דימום), בקרה מקומית של הגידול והמרה למצב מחלה בר-כריתה. היא קיבלה טיפול קרינה תלת-ממדי קונפורמי בפוטונים שניתן 5 ימים בשבוע במשך תקופה של 7 שבועות למינון כולל של 70 Gy ב-35 מנות.

היא גם קיבלה כימותרפיה מקבילה עם ציספלטין. הקרינה כוונה לשד, דופן החזה ובית השחי בצד ימין באמצעות סידור קרן טנגנציאלי. בהתבסס על השכיחות הנמוכה של התפשטות קשרית בקרצינומה אדנואיד-ציסטית, קרינת קשרית אלקטיבית מעבר לבית השחי לא ניתנה.

אזורי עור סמוכים שלא היו מעורבים בגידול טופלו עם מומטזון טופיקלי להפחתת תגובות עור הנגרמות מקרינה. לקראת סוף הטיפול, ריח רע מהגידול טופל עם קרם מטרונידזול טופיקלי. המטופלת חוותה תופעות לוואי צפויות כולל רגישות בשד, אדמומיות עור (אריתמה) והתקלפות עור לחה מוקדית.

שלב ופרוגנוזה: המטופלת אובחנה עם קרצינומה אדנואיד-ציסטית של השד בשלב IV (cT4b, cNX, cM1). מעורבות קשרית לימפה נחשבה מעורפלת, שכן מעורבות קשרית לימפה היא מאוד לא שכיחה בווריאנט הקריבריפורמי של קרצינומה אדנואיד-ציסטית. קשרי הלימפה הנראים בסריקת CT ייתכן וייצגו לימפאדנופתיה תגובתית ולא התפשטות סרטן.

השלכות קליניות עבור מטופלות

מקרה זה ממחיש מספר השלכות קליניות חשובות עבור מטופלות המתמודדות עם חששות בריאות שד. משך 27 השנים של הזנחת תסמינים מדגיש כיצד נסיבות אישיות, חוסר אמון במערכות רפואיות ולחצים חיים יכולים ליצור מכשולים בחיפוש טיפול רפואי בזמן.

המקרה מדגים שאפילו חריגות שד הגדלות מאוד לאט דורשות הערכה רפואית. בעוד שקרצינומה אדנואיד-ציסטית בדרך כלל בעלת פרוגנוזה טובה יותר מסוגי סרטן שד נפוצים יותר, הצמיחה המקומית הנרחבת במקרה זה יצרה סיבוכים חמורים כולל אנמיה חמורה מדימום ותסמינים נוירולוגיים משבץ שאולי קשורים למצבה הרפואי הכללי.

הופעה זו גם מראה שסוגי סרטן שד נדירים יכולים להופיע באופן שונה מצורות נפוצות יותר. הסטטוס השלילי המשולש (שלילי לקולטן אסטרוגן, קולטן פרוגסטרון ו-HER2) היה בדרך כלל מצביע על סרטן אגרסיבי יותר, אך הווריאנט האדנואיד-ציסטי עוקב אחר דפוס ביולוגי שונה עם התקדמות איטית יותר בדרך כלל.

הגישה הרב-תחומית שננקטה במקרה זה - המערבת אונקולוגיה רפואית, אונקולוגיה קרינתית, אונקולוגיה כירורגית ומומחים נוספים - מדגישה את החשיבות של טיפול מקיף במצבי סרטן מורכבים, במיוחד אלו עם היסטולוגיות נדירות שעשויות לדרוש גישות טיפול מיוחדות.

מגבלות ושיקולים

מספר מגבלות ושיקולים חשובים עולים ממחקר מקרה זה. כדיווח מקרה בודד, הממצאים מייצגים את החוויה של מטופלת אחת ועשויים שלא להיות ניתנים להכללה לכל המטופלות עם אבחנות דומות.

המהלך הממושך במיוחד של 27 שנים לפני האבחנה הוא יוצא דופן ביותר, אפילו עבור קרצינומה אדנואידית כיסתית (adenoid cystic carcinoma) בעלת צמיחה איטית. רוב המטופלות עם סוג סרטן זה היו ככל הנראה פונות לקבלת טיפול רפואי מוקדם יותר בשל תסמינים או שינויים גלויים, מה שהופך מקרה זה ליוצא דופן rather than למצג טיפוסי.

הקשר בין סרטן השד לשבץ המוחי של המטופלת נותר לא ודאי. בעוד שהשבץ אירע על רקע אנמיה חמורה ומצבים היפרקואגולטיביים אפשריים הקשורים לסרטן, לא ניתן לקבוע קשר סיבתי ישיר ממקרה זה בלבד.

גישת הטיפול המשלבת רדיותרפיה עם כימותרפיה מקבילה בציספלטין (cisplatin) עבור קרצינומה אדנואידית כיסתית של השד מבוססת על עדויות מוגבלות, שכן סוג סרטן נדר זה לא נחקר במחקרים קליניים גדולים. החלטות הטיפול התקבלו על ידי אקסטרפולציה מניסיון עם קרצינומה אדנואידית כיסתית במיקומים שכיחים יותר כמו ראש-צוואר.

תוצאות ארוכות טווח עבור גישת טיפול ספציפית זו בקרצינומה אדנואידית כיסתית של השד נותרות לא ידועות בשל נדירות האבחנה והשלב המתקדם בעת המצג במקרה זה.

המלצות למטופלות

על בסיס מקרה זה, עולות מספר המלצות חשובות למטופלות:

1. פני להערכה רפואית מיידית עבור כל שינוי או ממצא חדש בשד, ללא קשר לשאלה עד כמה הוא נראה איטי או ללא תסמינים
2. שמרי על טיפול רפואי סדיר גם בתקופות חיים עמוסות, שכן גילוי מוקדם של בעיות בריאות משפר משמעותית את אפשרויות הטיפול והתוצאות
3. שוחחי על מחסומים לטיפול בגלוי עם ספקי שירותי הבריאות, שיכולים פעמים רבות לסייע בהתמודדות עם מכשולים מעשיים, כלכליים או פסיכולוגיים לקבלת טיפול רפואי נדרש
4. בקשי הסברים על כל אבחנה של מצב בשד, כולל האם תת-סוגים נדירים עשויים לדרוש גישות טיפול מיוחדות
5. שקלי ייעוץ גנטי אם יש לך היסטוריה משפחתית של סרטן השד, שכן זה עשוי להשפיע על המלצות הסקר

עבור מטופלות שאובחנו עם סוגי סרטן נדירים כמו קרצינומה אדנואידית כיסתית, פנייה למרכזים עם מומחיות רב-תחומית הן בסרטן השד והן בסוגי גידולים נדירים עשויה לספק גישה לגישות הטיפול העדכניות ביותר ולמחקרים קליניים.

מקרה זה מדגים בעוצמה שאפילו שינויים בשד עם צמיחה איטית ביותר יכולים בסופו של דבר לגרום לסיבוכים בריאותיים חמורים, ומדגיש את החשיבות של מודעות שד סדירה והערכה רפואית בזמן של כל שינוי מדאיג.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 26-2024: A 59-Year-Old Woman with Aphasia, Anemia, and a Breast Mass

מחברים: Seth A. Wander, M.D., Ph.D., Janice N. Thai, M.D., Lori J. Wirth, M.D., Daniel E. Soto, M.D., Rebecca M. Kwait, M.D., and Bayan A. Alzumaili, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, August 22/29, 2024, Volume 391, Pages 747-757

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402489

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מ-The New England Journal of Medicine. הוא שומר על כל המידע הרפואי המקורי, הנתונים והממצאים הקליניים תוך הפיכתם לנגישים למטופלים משכילים.