הבנת מקרה לב מורכב: קוצר נשימה לאחר אוטם שריר הלב קודם

תוכן העניינים

• רקע: חשיבות המקרה
• היסטוריה רפואית ורקע קליני
• תסמינים נוכחיים וממצאי בדיקה
• גישה אבחנתית ברפואה ראשונית
• אבחנה מבדלת: בחינת כל האפשרויות
• ניתוח אק"ג ואבחנה סופית
• השלכות קליניות עבור מטופלים
• מגבלות ניתוח מקרה זה
• המלצות למטופל וצעדים לפעולה
• מידע מקור

רקע: חשיבות המקרה

מחקר מקרה מפורט זה מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס מדגים כיצד רופאים ניגשים למקרים לבביים מורכבים בחולים עם היסטוריה לבבית נרחבת. למטופל היו מספר מצבים לבביים חמורים כולל אוטמי לב קודמים, אי-ספיקת לב, ופרפור חדרים מסוכן שהצריך השתלת דפיברילטור.

כאשר חולים כאלו מפתחים תסמינים חדשים כמו קוצר נשימה, התהליך האבחנתי הופך מאתגר במיוחד. הרופאים חייבים לאזן בין הדחיפות של מצבים מסכני חיים לבין הצורך בבחינה זהירה של כל הגורמים האפשריים.

מקרה זה רלוונטי במיוחד עבור חולים עם היסטוריה לבבית דומה מכיוון שהוא מראה כיצד תסמינים עדינים יכולים להצביע על בעיות חמורות הדורשות תשומת לב מיידית. תהליך ההנמקה האבחנתית המומחש כאן יכול לסייע לחולים להבין כיצד הרופאים שלהם עשויים לגשת למצבים דומים.

היסטוריה רפואית ורקע קליני

המטופל היה גבר בן 69 עם היסטוריה לבבית נרחבת על פני מספר עשורים. בעיות הלב שלו החלו בגיל צעיר בצורה יוצאת דופן כאשר חווה את האוטם הראשון (התקף לב) בעשור השלישי לחייו.

היסטוריית המחלות שלו כללה:

• מחלת עורקים כלילית טרם עת עם התקף לב ראשון בשנות ה-30 לחייו
• ניתוח מעקפים (CABG) והשתלת סטנט בשנות ה-50 לחייו
• קרדיומיופתיה איסכמית עם ירידה כרונית בפעילות הלב של 31%
• טכיקרדיה חדרית (קצב לב מסוכן ומהיר) שהובילה לדום לב
• דפיברילטור מושתל (ICD) שהותקן לפני 3 שנים
• החלפת מסתם מיטרלי ביופרוסטטי עם הידרדרות מאוחרת של המסתם
• החלפת מסתם בתוך מסתם בצנתור לפני 2.5 שנים
• היסטוריה של תסחיף ריאתי (קריש דם בריאות) לפני 4 שנים
• יתר לחץ דם, אנמיה מחוסר ברזל, ומצבים נוספים

משטר התרופות שלו היה מורכב, וכלל אספירין, קומדין (warfarin, מדלל דם), פורוסמיד (משתן), מטפרולול (חוסם בטא), ליזינופריל (מעכב ACE), דפגליפלוזין (תרופה לסוכרת), רנולזין (תרופה לאנגינה), אטורבסטטין (תרופה לכולסטרול), ותרופות נוספות.

יש לציין כי הפסיק לאחרונה את השימוש באמיודרון (תרופה אנטי-אריתמית חזקה) 6 חודשים לפני הפנייה הנוכחית עקב חשש לשינויים בתפקודי הכבד. האקו-לב האחרון שלו הראה פעילות לב של 31% עם הפרעות תנועה דופן משמעותיות.

תסמינים נוכחיים וממצאי בדיקה

המטופל פיתח תסמינים בפתאומיות יומיים לפני ביקורו במרפאה. בעת עבודה והזזת קופסאות, חווה דיספניאה (קוצר נשימה) במאמץ שהיה גרוע מתסמיני הבסיס הרגילים שלו.

בסיס התסמינים הרגיל שלו כלל קוצר נשימה לאחר טיפוס שתיים-שלוש קומות מדרגות, אך תסמינים חדשים אלו הופיעו בפעילות מינימלית. למחרת, פיתח דפיקות לב (תחושה של פעימות לב) והרגיש סחרחורת במהלך היום.

תסמינים נוספים כללו:

• בחילות עם הקאות לסירוגין
• אובדן תיאבון (אכל רק פרוסת גבינה במשך כל היום)
• עייפות ותחושה כללית של חולי
• שינויים בראייה בעין ימין שתוארו כ"לא בפוקוס"

חשוב לציין כי דיווח על היעדר כאבים או לחץ בחזה, היעדר פרהסינקופה (תחושת עילפון) או אובדן הכרה, היעדר הפעלת דפיברילטור, היעדר בצקות (נפיחות), אורתופניאה (קוצר נשימה בשכיבה), או תסמינים מדאיגים אחרים.

בבדיקה גופנית, הרופאים מצאו:

• דופק: 124 פעימות לדקה (מוגבר משמעותית)
• לחץ דם: 84/59 מ"מ כספית בישיבה, 99/67 מ"מ כספית בשכיבה (נמוך)
• טמפרטורה: 35.7°C (נמוך במקצת)
• ריוויון חמצן: 99% באוויר комнатный (נורמלי)
• מראה: מזיע ולח אך ערני וצלול
• קולות לב: קול S3 אפשרי (הקשור לאי-ספיקת לב), קרפיטציות בסיסיות מינימליות (קולות בועות בבסיס הריאות)
• גפיים: בצקות קלות סימטריות בכפות הרגליים

בדיקות מעבדה מלפני שבועיים הראו תוצאות תקינות ברובן כולל נתרן 139 mmol/L, אשלגן 4.1 mmol/L, קריאטינין 0.91 mg/dL, המטוקריט 44.0%, ו-NT-proBNP 669 pg/mL. ה-INR (מדד לדילול דם) היה 2.9, שהיה טיפולי עבור מצבו.

גישה אבחנתית ברפואה ראשונית

הרופאים התמודדו עם אתגר משמעותי בהערכת חולה מורכב זה בסביבת מרפאה ראשונית. הם זיהו כי סביבת המרפאה עשויה שלא להכיל את כל הכלים הנדרשים לניהול מצבים לבביים לא יציבים, והיו צריכים לקבוע האם העברה מיידית למיון急诊 необходима.

הגישה האבחנתית התמקדה במספר שיקולים מרכזיים. ראשית, הרופאים הכירו בהיסטוריה המדאיגה של המטופל של טכיקרדיה חדרית וקרדיומיופתיה איסכמית—שניהם מצבים דינמיים ומסוכנים הדורשים תשומת לב מיידית.

עם זאת, הם גם הכירו בחשיבות של לא "עיגון" רק על בעיות לבביות ברורות אלו והישארות פתוחים לאפשרויות אבחנתיות אחרות. גישה מאוזנת זו קריטית במקרים מורכבים בהם מספר מצבים יכולים להסביר את התסמינים.

ההערכה הראשונית נתנה עדיפות להערכת יציבות המודינמית בהתחשב בדופק המוגבר ולחץ הדם הנמוך של המטופל. למרות סימנים חיוניים מדאיגים אלו, המטופל נותר ערני וצלול, מה שהציע זילוח מוחי מספק.

הבדיקה הגופנית סיפקה רמזים נוספים שסייעו לצמצם את האפשרויות האבחנתיות. היעדר סימנים משמעותיים לעומס נוזלים (רק בצקות וקרפיטציות מינימליות) ונוכחות עור חם ללא לחץ דופק צר סייעו בהנחיית ההנמקה האבחנתית.

אבחנה מבדלת: בחינת כל האפשרויות

הרופאים שקלו באופן שיטתי מספר גורמים אפשריים לתסמיני המטופל, וארגנו אותם לקטגוריות based on מערכות גוף ומנגנונים.

גורמים לבביים כללו:

• הפרעת קצב (קצב לב abnormal) - סבירות גבוהה במיוחד בהתחשב בהיסטוריה שלו
• אי-ספיקת לב decompensated (החמרה בתפקוד הלב)
• תסמונת כלילית חדה (בעיות חדשות בזרימת דם ללב)
• כשל או תפקוד לקוי של מסתם

גורמים ריאתיים שנשקלו כללו תסחיף ריאתי (קריש דם בריאות), אך זה נראה פחות סביר בהתחשב ב-INR הטיפולי שלו על warfarin והיעדר מנות שהוחמצו. pneumothorax (ריאה קרסה) גם נשקל אך lacked תסמינים תומכים.

קטגוריות אחרות all included גורמים המטולוגיים like אנמיה חריפה, אך no היסטוריית דימום was present. גורמים מטבוליים like בעיות thyroid were possible given השימוש האחרון שלו ב-amiodarone, which can affect תפקוד thyroid.

הרופאים paid תשומת לב מיוחדת לתסמינים gastrointestinal של המטופל (בחילות, הקאות, אובדן תיאבון) ותסמינים visual, considering whether these might point to אבחנה מאחדת. However, האופי הכרוני של התסמינים visual והיעדר ממצאים abdominal ספציפיים made גורמים gastrointestinal או neurological פחות סבירים.

After בחינה thorough, הרופאים determined that הפרעת קצב remained האבחנה הסבירה ביותר, specifically טכיקרדיה חדרית איטית given היסטוריית המטופל של מצב זה והפסקה recent של טיפול amiodarone.

ניתוח אק"ג ואבחנה סופית

הבדיקה האבחנתית הקריטית הייתה electrocardiogram (אק"ג) that בוצע during ביקור המרפאה. האק"ג showed טכיקרדיה regular עם complex רחב (קצב לב מהיר עם דפוסים חשמליים abnormal) consistent with טכיקרדיה חדרית.

הרופאים used the קריטריוני Brugada, algorithm מבוסס well for הבחנה between טכיקרדיה חדרית and הפרעות קצב אחרות. האק"ג של המטופל met מספר קריטריונים key:

• מרווח RS (מדידה של פעילות חשמלית) of approximately 130 milliseconds in certain leads (נורמלי is less than 100 milliseconds)
• Evidence of הפרדה atrioventricular (חדרי הלב העליונים והתחתונים פועמים independently)
• מאפיינים morphological ספציפיים של QRS not typical of דפוסי הולכה נורמליים
• ציר northwest קיצוני on מיפוי חשמלי

Evidence תומך additional included נוכחות of פעימה fusion (הפעימה השביעית in המסלול), which occurs when הלב is מופעל simultaneously by הקצב abnormal and פעימה נורמלית. electrograms תוך-לבביים from הדפיברילטור המושתל של המטופל confirmed האבחנה showing הפרדה atrioventricular clear.

האבחנה הסופית was טכיקרדיה חדרית איטית, הפרעת קצב potentially מסוכנת that can cause התסמינים that המטופל experienced—קוצר נשימה, דפיקות לב, סחרחורת, and בחילות due to תפוקת לב reduced.

השלכות קליניות עבור מטופלים

למקרה זה מספר השלכות חשובות עבור חולים עם היסטוריה לבבית דומה. ראשית, הוא מדגים כי אפילו שינויים עדינים בתסמינים יכולים להצביע על בעיות לבביות חמורות הדורשות תשומת לב מיידית.

חולים עם היסטוריה לבבית מורכבת צריכים להיות ערניים במיוחד ל:

• קוצר נשימה חדש או מחמיר, במיוחד במאמץ מינימלי
• דפיקות לב או מודעות לשינויים בקצב הלב
• סחרחורת או vertigo
• בחילות או תסמינים gastrointestinal בלתי מוסברים
• שינויים בסבילות למאמץ או יכולת פעילות יומית

המקרה also מדגיש the חשיבות of adherence לתרופות, especially for מדללי דם like warfarin, and מעקב regular with מומחי cardiology. ההפסקה recent של amiodarone may have contributed to הישנות of טכיקרדיה חדרית in חולה זה.

For חולים with מכשירים מושתלים like דפיברילטורים, בדיקות device regular are essential. חולה זה had את בדיקת הדפיברילטור האחרונה שלו before 3 months presentation, which was within מרווחי ניטור appropriate.

מגבלות ניתוח מקרה זה

While מקרה זה provides תובנות valuable, חשוב to recognize המגבלות שלו. זהו מחקר מקרה single, which means הממצאים cannot be מיושמים לכלל החולים עם מצבים דומים.

התהליך האבחנתי occurred in הקשר קליני specific at מרכז רפואי academic major עם מומחיות specialized. הזמינות of אק"ג immediate ומומחיות in פירוש הפרעות קצב complex may not be available in כל הסביבות הקליניות.

מספר בדיקות אבחנתיות שיכלו לספק מידע נוסף, כגון בדיקות תפקוד בלוטת התריס, לא היו זמינות במהלך ההערכה הראשונית. האופי הכרוני של חלק מהתסמינים (כמו שינויים בראייה) הקשה על הפרשנות.

מקרה זה גם מדגים כיצד קלינאים מנוסים יכולים לעיתים להגיע לאבחנות מדויקות על בסיס זיהוי דפוסים וניסיון קליני, דבר שעשוי להיות קשה לשחזור בסביבות פחות מיוחדות.

המלצות למטופל וצעדים לפעולה

על בסיס מקרה זה, מטופלים עם היסטוריה לבבית דומה צריכים לשקול את ההמלצות הבאות:

1. פנה לקבלת טיפול רפואי מיידי עבור תסמינים לבביים חדשים או מחמירים, במיוחד קוצר נשימה, דפיקות לב או סחרחורת
2. שמור על מעקב סדיר עם הקרדיולוג ורופא המשפחה שלך, כולל בדיקות מכשיר סדירות אם יש לך דפיברילטור מושתל (ICD)
3. הקפד בקפדנות על משטרי תרופות, במיוחד מדללי דם ותרופות נגד הפרעות קצב
4. נהל רישומים מפורטים של התסמינים שלך, כולל מתי הם מתרחשים, מה משפר או מחמיר אותם, ותסמינים נלווים
5. הבנה את מצבך הלבבי הספציפי ואילו תסמינים עשויים להצביע על החמרה
6. הכן תוכנית פעולה כאשר מתפתחים תסמינים, כולל ידיעה מתי ללכת למיון לעומת מתי להתקשר לרופא שלך

עבור מטופלים עם מכשירים מושתלים, חשוב להבין כיצד המכשיר שלך פועל ומה לצפות אם הוא מזהה או מטפל בהפרעת קצב. בדיקות מכשיר סדירות חיוניות להבטחת תפקוד תקין.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 34-2024: A 69-Year-Old Man with Dyspnea after Old Myocardial Infarction

מחברים: Kevin Heaton, M.D., Emily K. Zern, M.D., Aferdita Spahillari, M.D., and Conor D. Barrett, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, October 31, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402505

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מתוך רשומות המקרים של Massachusetts General Hospital. דיון המקרה המקורי כלל מספר מומחים שתרמו להנמקה האבחנתית ולניתוח.