הבנת אנצפליטיס נגד קולטן NMDA: תעלומה רפואית של אישה צעירה

תוכן עניינים

• תיאור מקרה: הופעה פתאומית של תסמינים
• מהלך אשפוז ראשוני ובדיקות
• אבחנה מבדלת: בחינת כל האפשרויות
• אבחנה סופית וגישת טיפול
• ממצאים פתולוגיים: אישור הגורם
• השלכות קליניות עבור מטופלים
• מגבלות ואתגרים אבחוניים
• המלצות למטופלים ותובנות מרכזיות
• מידע מקור

תיאור מקרה: הופעה פתאומית של תסמינים

אישה בת 19 שהייתה בריאה עד אז אושפזה במסצ'וסטס ג'נרל הוספיטל לאחר 10 ימים של תסמינים מדאיגים. בעיותיה החלו בדיבור איטי ורעד והרדמות לסירוגין בזרוע הימנית. שבעה ימים לפני האשפוז, עדים ראו אותה קורסת על רציף רכבת תחתית עם רעידות בכל הגוף.

כשירותי החירום הגיעו, היא הייתה מבולבלת, מריירת, ונשכה את לשונה. במהלך הפינוי באמבולנס למיון של בית חולים אחר, היא הפכה בהדרגה לערנית יותר אך לא זכרה את האירוע ברכבת התחתית. סימני החיים הראשוניים והבדיקה הגופנית שלה היו תקינים, אך בדיקות דם הראו רמות לקטט מוגברות של 13.9 mmol/L (טווח תקין: 2.1-0.7 mmol/L) וקריאטין קינאז של 84 U/L (טווח תקין: 135-30 U/L).

בדיקות דם אחרות כולל אלקטרוליטים, גלוקוז, אנזימי כבד, תפקוד כלייתי וספירת דם מלאה היו תקינות. בדיקות הדמיה של מוחה - טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ותהודה מגנטית (MRI) שבוצעו ללא חומר ניגוד - לא הראו כל חריגות. למרות ממצאים תקינים אלה, היא אושפזה לבית החולים להמשך observation.

מהלך אשפוז ראשוני ובדיקות

ביום האשפוז הראשון שלה במוסד החיצוני, החולה חוותה שלושה אירועים של פחד ואימה פתאומיים ועזים, כל אחד מלווה ברעידות בכל הגוף שנמשכו 90-60 שניות. במהלך האירוע השלישי, היא הפסיקה לנשום וריווי החמצן שלה ירד ל-50% בזמן נשימת אוויר חדר. צוות רפואי נתן חמצן נוסף והחל טיפול ב-lorazepam וב-levetiracetam תוך-ורידי (תרופות נוגדות פרכוסים).

ביום האשפוז השני, רופאים הוסיפו lamotrigine (תרופה נוספת נוגדת פרכוסים) לרגimen הטיפול שלה. היא המשיכה לחוות אירועים של דיבור מגומגם. אלקטרואנצפלוגרם (EEG) שבוצע ביום האשפוז השלישי לא הראה עדות לפרכוסים חשמליים או דפוסים אפילפטיים במוחה. היא שוחררה ביום החמישי עם תוכנית להמשיך levetiracetam ו-lamotrigine ולבצע מעקב נוירולוגי.

בדרך הביתה מבית החולים, הוריה שמו לב לתנועות קצובות של הפה ורעד של הזרוע הימנית. כשדיברו אליה, היא בוהה בחלל ללא תגובה. הם חזרו למיון שם לא יכלה לדבר אך יכלה לתקשר באמצעות הקלדה בטלפון שלה. היא אושפזה מחדש לבית החולים החיצוני שם המשיכה לחוות אילמות לסירוגין ו-twitching בצד ימין. EEG נוסף דווח כתקין, והיא שוחררה שוב לאחר שלושה ימים.

יום לאחר שחרור שני זה, תסמיניה נמשכו עם הרדמות זרוע ימין, twitching, ואילמות לסירוגין. הוריה הביאו אותה למיון של מסצ'וסטס ג'נרל הוספיטל להערכה נוספת.

אבחנה מבדלת: בחינת כל האפשרויות

צוות הרפואי ניגש למצבה המורכב על ידי קיבוץ תסמיניה לשלוש קטגוריות: פעילות דמויית פרכוס, קטטוניה (מצב נוירופסיכיאטרי המשפיע על תנועה והתנהגות), ותסמינים פסיכוטיים. הקריסה הראשונית שלה עם רעידות, בלבול, ורמות לקטט מוגברות הציעו פרכוסים כללים. התסמינים הצדדיים הימניים ותחושת האימה היו עקביים עם פרכוסים מוקדיים שמקורם באונה הקודקודית השמאלית של המוח.

עם זאת, מספר גורמים לא התאימו להפרעות פרכוס טיפוסיות: התסמינים נמשכו למרות תרופות נוגדות פרכוסים, ובדיקות EEG הראו שוב ושוב ללא פעילות אפילפטית. ההתנהגויות המוזרות שהתפתחו, דפוסי הדיבור המשתנים, והאילמות המזדמנת שלה הציעו קטטוניה אפשרית. החשיבה המבולגנת שלה ותחושת הפיצול הנפשי הצביעו toward תסמינים פסיכוטיים.

צוות הרפואי שקל באופן שיטתי ופסל אפשרויות רבות:

• פסיכוזה induced-חומר: לא סביר given התמדת תסמינים בסביבת בית חולים controlled
• זיהומים: נגיף הרפס סימפלקס (HSV), מחלת ליים, שחפת, ו-neurocysticercosis נשקלו אך נפסלו through בדיקות
• מצבים אוטואימוניים: טרשת נפוצה, לופוס, ווסקוליטיס היו unlikely given הדמיה תקינה והיעדר תסמינים אופייניים
• הפרעות מטבוליות/אנדוקריניות: בדיקות דם תקינות פסלו רוב האפשרויות
• מצבים גנטיים: מחלת וילסון הייתה unlikely without תסמיני כבד

הצוות התמקד לבסוף באנצפליטיס אוטואימוני, במיוחד אנצפליטיס נגד קולטן NMDA, אשר commonly presents עם תסמינים פסיכיאטריים, פרכוסים, והפרעות תנועה בנשים צעירות. מצב זה often associates עם טרטומות שחלתיות and frequently shows תוצאות MRI מוח תקינות (בעד 50% מהמקרים).

אבחנה סופית וגישת טיפול

צוות הרפואי הגיע לאבחנה presumptive של אנצפליטיס נגד קולטן NMDA while ממתינים לבדיקת נוגדנים confirmatory. הם ביצעו lumbar puncture (spinal tap) שהראה 19 תאי דם לבנים per microliter (תקין: 5-0) עם 89% לימפוציטים, suggesting דלקת במערכת העצבים המרכזית. רמות גלוקוז וחלבון בנוזל השדרה (CSF) היו תקינות.

הם initiated טיפול empirical עם methylprednisolone תוך-ורידי (סטרואיד) ביום אשפוז 3, followed by intravenous immune globulin (IVIG) ביום אשפוז 6. טיפולים immunosuppressive אלה aim להפחית את הנוגדנים התוקפים קולטני NMDA במוח. בדיקות הדמיה חשפו מסה שחלתית של 17 סנטימטרים המכילה שומן, הסתיידויות, ורקמה רכה, consistent עם טרטומה immature.

ביום אשפוז 7, החולה עברה ניתוח להסרת השחלה והחצוצרה השמאלית (salpingo-oophorectomy) והסרת ציסטה מהשחלה הימנית (cystectomy). הבדיקה הפתולוגית confirmed את האבחנה, showing רקמת טרטומה immature עם רכיבים נוירואפיתליאליים primitive.

ממצאים פתולוגיים: אישור הגורם

דגימות כירורגיות revealed ממצאים significant. השחלה השמאלית measured 16.5 סנטימטרים and contained רקמה mature מכל שלושת שכבות הנבט (ectoderm, mesoderm, and endoderm), characteristic של טרטומות. critically, היא also showed רקמה נוירואפיתליאלית immature comprising approximately 70% מנפח הגידול, עם תאים primitive showing פעילות mitotic brisk.

Additionally, הפתולוגיה showed רכיבים consistent עם yolk-sac tumor, representing approximately 30% מנפח הגידול. Immunohistochemical staining היה positive עבור glypican-3 בשני הרכיבים של הטרטומה immature וה-yolk-sac tumor. ביום אשפוז 11, בדיקת serum confirmed את הנוכחות של נוגדנים המכוונים against תת-היחידה glutamate NR1 של קולטני NMDA, definitively confirming את האבחנה של אנצפליטיס נגד קולטן NMDA.

השלכות קליניות עבור מטופלים

מקרה זה illustrates מספר נקודות קליניות important עבור מטופלים ומשפחות העומדים בפני תסמינים דומים. אנצפליטיס נגד קולטן NMDA typically פוגע בנשים צעירות and often presents עם תסמינים פסיכיאטריים, פרכוסים, הפרעות תנועה, ושינויים קוגניטיביים. המצב יכול להיות mistaken למחלה פסיכיאטרית ראשונית, אך הנוכחות של תסמינים נוירולוגיים should prompt consideration של גורמים אוטואימוניים.

אבחנה וטיפול מוקדמים הם critical לתוצאות טובות יותר. המצב frequently associated עם טרטומות שחלתיות (בערך 50% מהנשים הצעירות עם אבחנה זו), making הדמיה אגנית essential part של העבודה האבחונית. טיפול involves immunotherapy (סטרואידים ו-IVIG) והסרת כל גידול associated, which often leads לשיפור significant בתסמינים.

מטופלים ומשפחות should know שהחלמה יכולה להיות ממושכת, often לוקחת חודשים עד שנים, and may require שיקום נרחב. עם זאת, עם טיפול appropriate, approximately 80% מהמטופלים achieve החלמה תפקודית טובה, though some may have בעיות קוגניטיביות או התנהגותיות residual.

מגבלות ואתגרים אבחוניים

מקרה זה highlights מספר אתגרים אבחוניים. הממצאים הראשוניים התקינים של EEG ו-MRI delayed את האבחנה, as בדיקות אלה often תקינות באנצפליטיס נגד קולטן NMDA מוקדם. התסמינים הפסיכיאטריים initially overshadowed ההיבטים הנוירולוגיים, demonstrating כמה מורכבים מקרים אלה יכולים להיות.

בדיקת נוגדנים for קולטני NMDA לוקחת 10-7 ימים, creating פער אבחוני where clinicians must make החלטות טיפול based on חשד קליני alone. במקרה זה, בדיקת CSF for נוגדנים couldn't be completed due to זמינות sample limited, though בדיקת serum proved sufficient for אבחנה.

המקרה also shows how תסמינים יכולים להתפתח over time, beginning with פעילות דמויית פרכוס and progressing to include הפרעות תנועה ותסמינים פסיכיאטריים. דפוס progression זה הוא characteristic אך יכול להיות misinterpreted כמחלות נפרדות rather than ביטויים שונים של אותו תהליך מחלה.

המלצות למטופלים ותובנות מרכזיות

עבור מטופלים ומשפחות החווים תסמינים דומים, מקרה זה offers מספר המלצות important:

1. חפשו הערכה מקיפה when תסמינים נוירולוגיים ופסיכיאטריים occur together, especially בנשים צעירות
2. התמידו בחיפוש תשובות when בדיקות ראשוניות תקינות אך תסמינים continue or מחמירים despite טיפול
3. שאלו על אנצפליטיס אוטואימוני as גורם possible when עומדים בפני תסמינים נוירופסיכיאטריים מורכבים
4. ודאו בדיקה מלאה including הדמיה אגנית בנשים צעירות עם חשד לאנצפליטיס אוטואימוני
5. הבינו שהחלמה לוקחת זמן and may involve multiple מומחים including נוירולוגים, פסיכיאטרים, ומטפלי שיקום

מקרה זה demonstrates את החשיבות של consideration גורמים אוטואימוניים עבור תסמינים נוירופסיכיאטריים ואת הקשר critical בין טרטומות שחלתיות ואנצפליטיס נגד קולטן NMDA בנשים צעירות. הסרת גידול מוקדמת combined with immunotherapy offers הסיכוי הטוב ביותר להחלמה.

מידע מקור

כותרת מאמר מקורי: Case 22-2025: A 19-Year-Old Woman with Seizurelike Activity and Odd Behaviors

מחברים: Judith A. Restrepo, M.D., Amirkasra Mojtahed, M.D., Leah W. Morelli, M.D., Nagagopal Venna, M.D., Gulisa Turashvili, M.D., Ph.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, July 31, 2025, Volume 393, Pages 488-496

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412531

מאמר ידידותי זה למטופל based on מחקר peer-reviewed from Case Records of the Massachusetts General Hospital.