הבנת אבעבועות רוח במבוגרים: מחקר מקרה מפורט מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס

תוכן עניינים

• תיאור המקרה: סיפורה של המטופלת
• ממצאי הבדיקה הגופנית
• אבחנה מבדלת: מהן האפשרויות?
• השפעת חוסר בית על בריאות העור
• אפשרויות לזיהום טפילי
• סכנת ההטיה האבחונית
• שיקולים לגבי זיהום נגיפי
• אבחנה סופית ובדיקות
• טיפול והשלכות בריאות הציבור
• מידע מקור

תיאור המקרה: סיפורה של המטופלת

אישה בת 56 הגיעה למיון עם כאב גרון ופריחה מפושטת שהתפתחו במשך יומיים. היא דיווחה על גרד עז (פרוריטוס) בחזה אך לא בחנה את עורה עד ששמה לב לפגיעות פנים במראה בזמן שימוש בשירותים ציבוריים.

המטופלת התגוררה במחסה לחסרי בית וציינה כי מספר דיירים נוספים התגרדו לאחרונה. היא שמעה עובדי מחסה מדברים על כינים וגרדת אך לא נחשפה לסבונים, חומרי ניקוי או סביבות חוץ חדשים. בעברה הרפואי דיכאון עם פסיכוזה, דיסליפידמיה (כולסטרול גבוה) וסטיאטוהפטיטיס על רקע תפקוד מטבולי לקוי (סוג של מחלת כבד).

תרופותיה כללו ריספרידון (תרופה אנטיפסיכוטית) ובנזטרופין (המשמש לטיפול בתופעות לוואי של תרופות אנטיפסיכוטיות). לא היו לה חום, קשיי נשימה או תסמינים נוירולוגיים, מה שסייע לצמצם את הגורמים האפשריים למצבה.

ממצאי הבדיקה הגופנית

בבדיקה, לחולה היה חום של 38.4°C (100.1°F), המצביע על חום נמוך. סימני החיים האחרים שלה היו תקינים: לחץ דם 134/72 מ"מ כספית, דופק 83 פעימות לדקה, קצב נשימה 16 נשימות לדקה, וריוויון חמצן 96% באוויר החדר.

בדיקת העור חשפה מספר ממצאים חשובים:

• פפולות ורודות מפושטות (גבשושיות קטנות מורמות) במצח, באף, בלחיים ובסנטר
• כיב בחניכיים העליונות הקדמיות
• פפולות וטסיות (שלפוחיות מלאות נוזל) מגורדות בגב, בחזה ובבטן
• מעורבות קפלי עור מתחת לשדיים (אינפרממארי) ומפשעה (אינגווינלי)
• פפולות ורודות בגב כפות הידיים ובכפות הידיים

בדיקות המעבדה הראו עלייה קלה באנזימי הכבד: אספרטט אמינוטרנספראז 44 U/L (טווח תקין 9-32) ואלנין אמינוטרנספראז 60 U/L (טווח תקין 7-33). ספירת תאי הדם הלבנים הייתה 5,300 תאים למיקרוליטר עם 5.3% לימפוציטים לא טיפוסיים (תאי דם לבנים לא תקינים הנראים לעתים בזיהומים נגיפיים).

אבחנה מבדלת: מהן האפשרויות?

צוות הרפואי שקל מספר גורמים אפשריים לתסמיני המטופלת. בהתחשב במצבה המגורים במחסה לחסרי בית והדיווח על גרד, זיהומים טפיליים נשקלו תחילה. עם זאת, נוכחות טסיות (שלפוחיות), מעורבות פנים וכיבים פומיים הצביעו על כך שנדרשת הערכה של אפשרויות אחרות.

תהליך האבחון דרש שיקול זהיר של האופן שבו חוסר הבית שלה עשוי להשפיע על הסיכון שלה למצבים שונים, תוך הימנעות מהטיה קוגניטיבית של התמקדות רק במצבים השכיחים באוכלוסיות מוחלשות.

השפעת חוסר בית על בריאות העור

אנשים החווים חוסר בית מתמודדים עם שיעורים גבוהים משמעותית של מצבי עור עקב גישה מוגבלת למתקני היגיינה, סביבות מגורים משותפות ומחסומים לטיפול רפואי. מרחבים משותפים ומיטות מגבירים את הסיכון לנגיעות טפילית, בעוד שמצבים כרוניים כמו אקזמה ופסוריאזיס נותרים לעתים קרובות ללא טיפול.

שימוש בחומרים, במיוחד שימוש בסמים בהזרקה, יכול להגביר את הרגישות לזיהומי עור. מחלות מדבקות כולל זיהומים נשימתיים, מעיים ומועברים במגע מיני מתפשטים יותר מהר באוכלוסיות חסרות בית, במיוחד אלו בסביבות מחסה.

גורמים אלו הפכו את הנגיעות הטפילית לשיקול ראשוני חשוב, אך הצוות הרפואי הכיר בכך שנדרש להרחיב מעבר למצבים השכיחים הללו כדי להגיע לאבחנה מדויקת.

אפשרויות לזיהום טפילי

הצוות הרפואי העריך שלוש אפשרויות טפיליות עיקריות:

גרדת: נגרמת על ידי קרדית הסקאבייס, מצב זה גורם בדרך כלל למחילות, פפולות אדומות וגירודים במרווחים בין אצבעות, פרקי יד, קרסוליים, בתי שחי, איברי מין וסביב הטבור. השכיחות נעה בין 0.18% ל-76.9% באוכלוסיות שונות, עם שיעורים גבוהים יותר במדינות מתפתחות ואוכלוסיות עקורות. בעוד שגרדת הייתה סבירה בהתחשב בגרד ובחשיפה למחסה, מעורבות הפנים והטסיות היו מאפיינים יוצאי דופן.

כיני ערווה: טפילים אלו נצמדים בדרך כלל למוצרי שיער באזור הערווה, בתי השחי, הריסים וזקן. הם פוגעים ב-0.3-4.6% מאוכלוסיית העולם, עם שכיחות של כ-2% במבוגרים. עם זאת, הם לא יגרמו לפריחה כללית או לטסיות, מה שהופך אבחנה זו ללא סבירה.

כיני גוף: קשורות strongly לחוסר בית, שכיחות נגיעות בכיני גוף נעה בין 19.1% ל-68.0% among חסרי בית. הכינים חיות בתפרי הבגדים ונועדות לעור כדי לאכול, וגורמות לפפולות מגרדות וגירודים. בעוד שהפפולות המפושטות יכלו להתאים לאבחנה זו, המרכיב השלפוחי ומעורבות הפנים היו לא טיפוסיים.

סכנת ההטיה האבחונית

הצוות הרפואי דן specifically בהטיית עיגון - הנטייה הקוגניטיבית להתמקד במאפיינים בולטים ראשוניים ללא התאמה ככל שעולה מידע חדש. הטיה זו יכולה להיות בעייתית particularly בעת הערכת אוכלוסיות מוחלשות, potentially להרחיב פערים בבריאות.

במקרה זה, התמקדות רק בזיהומים טפיליים due to חוסר הבית של המטופלת could have delayed אבחנה של מצבים אחרים, particularly אם הפריחה שלה נגרמה על ידי זיהום that could spread to others. הכרה בפוטנציאל הטיה זו הייתה crucial לאבחנה מדויקת.

שיקולים לגבי זיהום נגיפי

הצוות העריך מספר אפשרויות נגיפיות שיכולות להסביר את תסמיני המטופלת:

חצבת: although שכיחות החצבת עולה globally (with הערכה של 10.3 מיליון מקרים ב-2023), הפריחה של המטופלת לא הראתה את הטלאים המתמזגים האופייניים או הכתמים הכחולים-לבנים בפה (נקודות קופליק) הטיפוסיים לחצבת. התפרצות מתמשכת במערב טקסס had reached 327 מקרים across 15 מחוזות with 40 אשפוזים and one death as of 25 במרץ 2025.

אדמת: זו גורמת typically לפריחה דמוית חצבת קלה יותר עם נפיחות בבלוטות לימפה retroauricular, אך נוכחות טסיות וכיבים פומיים לא הייתה עקבית עם אדמת.

זיהום HIV חריף: up to 80% מזיהומי HIV חדשים גורמים לתסמונת רטרוויראלית חריפה עם חום, כאבי שרירים, כאב גרון ופריחה. however, למטופלת לא הייתה הפריחה המפושטת האופיינית או תסמינים מרובים associated with זיהום HIV ראשוני.

נגיף ההרפס סימפלקס (HSV): typically גורם לאשכולות שלפוחיות מקומיות rather than התפשטות widespread. HSV מפושט can occur in אנשים with דיכוי חיסוני but was unlikely given היעדר deficiency חיסוני known.

אבעבועות הקוף: גורם לפגיעות אופייניות deep-seated, well-circumscribed, umbilicated that didn't match דפוס הפריחה של מטופלת זו.

נגיף varicella-zoster (VZV): השילוב של טסיות, כיבים פומיים, פגיעות polymorphic (שלבים שונים simultaneously), ואנזימי כבד מוגברים pointed toward אבעבועות רוח (זיהום VZV ראשוני), which is rare in מבוגרים but can cause מחלה חמורה.

אבחנה סופית ובדיקות

רופאים ביצעו ביופסיית עור מאזור החזה הימני, which revealed עדות definitive לזיהום VZV:

• שינויים vesicular ו-acantholytic באפידרמיס ובזקיקי השיער
• נמק epidermal marked
• תופעות ציטופתיות נגיפיות including ריבוי גרעינים, עיצוב גרעיני, ושוליים של כרומטין
• צביעה אימונוהיסטוכימית חיובית strong ל-VZV
• צביעה שלילית ל-HSV-1 ו-HSV-2

בדיקת חומצות גרעין אישרה DNA של VZV בדגימת העור while שלילת נגיפי הרפס. תרבית חיידקית גידלה only flora עור normal (Cutibacterium acnes). בדיקה סרולוגית showed no נוגדני VZV IgM או IgG detectable, confirming שזה היה זיהום ראשוני with no חשיפה previous or immunity.

היעדר הנוגדנים הניתנים לגילוי suggested that בדיקת הדם בוצעה before שמערכת החיסון פיתחה תגובה measurable, which typically takes 2-5 ימים after הופעת הפריחה. נוגדני VZV IgM מגיעים לשיא at 2-3 שבועות then decline rapidly, usually becoming undetectable within שנה אחת.

טיפול והשלכות בריאות הציבור

אבחנת אבעבועות רוח במבוגר carries השלכות significant both לטיפול and לבקרת זיהומים. although אבעבועות רוח נחשבת typically כמחלת ילדות, מבוגרים who contract it face סיכונים גבוהים more of סיבוכים חמורים including דלקת כבד and דלקת ריאות.

טיפול effective דורש three שלבים crucial: זיהוי, בידוד, ושיתוף מידע. given ההדבקות הגבוהה של VZV, ננקטו אמצעי בקרת זיהומים מחמירים:

• השמה בחדר בידוד בלחץ שלילי
• אמצעי זהירות airborne ומגע
• צוות רפואי used מסכות נשימה מותאמות, גלימות, וכפפות

המקרה highlights מספר points חשובים for מטופלים and ספקי שירותי בריאות. first, while over 95% of מבוגרים born in the U.S. before 1980 had אבעבועות רוח and are immune, some remain susceptibles. second, חיסון ילדות with two מנות of חיסון varicella is approximately 95% effective at preventing מחלה קלינית, dramatically reducing מקרי ילדות but potentially making clinicians less familiar with הופעות מבוגרים.

הדבקת VZV occurs through מגע ישיר עם פגיעות עור or שאיפת טיפות נשימה. aerosolization from פגיעות עור can also occur, necessitating אמצעי בידוד מחמירים. although מקרים second של אבעבועות רוח are rare, they can occur even in אנשים immunocompetent.

מקרה זה also demonstrates the importance of considering הופעות לא שכיחות של מחלות שכיחות, particularly in אוכלוסיות מוחלשות who may be subject to הטיות אבחוניות. העיכוב of approximately 24-שעה בזיהוי underscores the need for ערנות קלינית maintained even for conditions that have become less common due to תוכניות חיסון successful.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: מקרה 12-2025: אישה בת 56 עם כאב גרון ופריחה

מחברים: ג'ון טרינידד, M.D., M.P.H.; קימון C. זאכרי, M.D.; טינג זאו, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, 24 באפריל 2025; 392:1637-45

DOI: 10.1056/NEJMcpc2412522

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר peer-reviewed מסדרת רשומות המקרים של בית החולים הכללי של מסצ'וסטס.