הבנת הרפס גלדיאטורום: חקר מקרה של זיהום עור במתאבק

תוכן העניינים

• תיאור המקרה: המתאבק בן ה-20
• היסטוריה רפואית וממצאי הבדיקה
• תוצאות בדיקות המעבדה
• גורמים אפשריים: אבחנה מבדלת
• רשמים קליניים של הרופא
• שיקולי בקרת זיהומים
• בדיקות אבחון וגישת הטיפול
• אבחנה סופית ודיון
• משמעות הדבר עבור מטופלים
• מידע מקור

תיאור המקרה: המתאבק בן ה-20

מתאבק קולג' בן 20 הגיע למיון עם פריחה מוגלתית מתפשטת שהתפתחה במשך מספר ימים. הפריחה הופיעה לראשונה על אמת ידו השמאלית שלושה ימים קודם לכן, וגרמה לתחושות צריבה במקלחות. כספורטאי סטודנט, הוא התייעץ עם המאמן האתלטי שלו, שהפנה אותו למרפאת הבריאות לסטודנטים.

ביום שלאחר מכן, הפריחה התפשטה לזרועו הימנית. נותני שירותי הבריאות רשמו טרימטופרים-סולפאמתוקסאזול דרך הפה (שילוב אנטיביוטי) ומופירוצין מקומי (משחה אנטיביוטית). למרות טיפול זה, הפריחה המשיכה להתקדם, עם נגעים חדשים שהופיעו על חזהו, פניו ואוזניו עד היום הבא.

לאחר התייעצות עם רופא המשפחה שהפנה אותו לדרמטולוג, המטופל לא הצליח לקבוע תור מיידי ולכן פנה למיון. הוא דיווח שהפריחה מגרדת מאוד (פרוריטית) והמשיכה להתפשט למרות הטיפול האנטימיקרוביאלי. חשוב לציין, שהוא חשף שהיה לו מגע קרוב עם גבר אחר שהייתה לו פריחה דומה מספר ימים לפני שהתסמינים שלו החלו.

היסטוריה רפואית וממצאי הבדיקה

בהיסטוריה הרפואית של המטופל נכללה הדבקה בנגיף ההרפס סימפלקס (HSV), נזלת אלרגית, טנדינוזיס פיקתי וכריתת שקדים. לפני שלוש שנים, הוא טופל בזיהום סטפילוקוקוס זהוב עמיד למתיצילין על זרועו הימנית באנטיביוטיקה מקומית. התרופות הנוכחיות שלו כללו את הטרימטופרים-סולפאמתוקסאזול שהורשה, לורטדין (אנטיהיסטמין) ואלבוטרול בשאיפה לפי הצורך.

הוא קיבל שתי חיסונים נגד SARS-CoV-2 אך לא קיבל חיסון נגד אבעבועות הקוף מכיוון שלא היו לו גורמי סיכון מזוהים. המטופל דיווח שהוא פעיל מינית עם נשים, היה לו היסטוריה של עישון סיגריות אלקטרוניות, אך לא השתמש באלכוהול, טבק או חומרים אסורים. הוא התגורר במעונות הקולג' והיה חבר פעיל בנבחרת ההיאבקות.

בבדיקה, סימני החיים שלו היו תקינים: טמפרטורה 36.2°C, דופק 88 פעימות לדקה, לחץ דם 129/74 מ"מ כספית, קצב נשימה 18 נשימות לדקה, וריווי חמצן 98% באוויר החדר. הוא שקל 77 ק"ג ונראה שרירי.

בדיקת העור חשפה עשרות נגעים וסיקולופוסטולריים מקובצים ובולטים (שלפוחיות מלאות נוזל עם מוגלה) עם בסיסים אדומים בשלבי התפתחות שונים. חלק מהנגעים היו מוגלתיים, חלקם היו עם שקע מרכזי (אומביליקציה), ואחרים יצרו גלדים או אסכרות (גלדים יבשים וכהים). באזורים מסוימים נראו התמזגויות שבהן נגעים התחברו יחד.

הנגעים היו מפוזרים על מספר אזורים כולל:

• גומות המרפק (חלק פנימי של המרפקים)
• לחיים
• גו וגב
• בית שחי שמאל
• בטן ימנית תחתונה
• שוקיים
• עורף (חלק אחורי של הראש)
• אזור מאחורי האוזניים

למטופל היה גם אודם באזורים אינטריגינוזיים (קפלי עור שבהם העור משתפשף בעור). שאר הבדיקה הגופנית הייתה תקינה.

תוצאות בדיקות המעבדה

בדיקות הדם הראו רמות תקינות של אלקטרוליטים, גלוקוז, אלבומין, גלובולין, אנזימי כבד (אלנין אמינוטרנספראז ואספרטט אמינוטרנספראז) ובילירובין. בדיקות תפקוד כליות היו גם תקינות. ממצאי מעבדה נוספים כללו:

תוצאות ספירת דם מלאה:

• המוגלובין: 15.3 גרם/ד"ל (טווח תקין: 13.5-17.5 גרם/ד"ל)
• המטוקריט: 46.8% (טווח תקין: 41.0-53.0%)
• ספירת תאי דם לבנים: 4,650 למיקרוליטר (טווח תקין: 4,500-11,000 למיקרוליטר)
• נויטרופילים: 2,390 למיקרוליטר (טווח תקין: 1,800-8,100 למיקרוליטר)
• לימפוציטים: 1,150 למיקרוליטר (טווח תקין: 1,200-5,200 למיקרוליטר)
• מונוציטים: 740 למיקרוליטר (טווח תקין: 200-1,400 למיקרוליטר)
• אאוזינופילים: 210 למיקרוליטר (טווח תקין: 0-1,000 למיקרוליטר)
• גרנולוציטים לא בשלים: 1.5% (טווח תקין: 0-0.9%) כולל מטאמיאלוציטים, מיאלוציטים ופרומיאלוציטים
• ספירת טסיות: 198,000 למיקרוליטר (טווח תקין: 150,000-400,000 למיקרוליטר)

בדיקות ל-SARS-CoV-2 ול-HIV סוגים 1 ו-2 היו שליליות. נוכחות גרנולוציטים לא בשלים העלתה חשד אך נדרשה חקירה נוספת עם ספירה דיפרנציאלית ידנית.

גורמים אפשריים: אבחנה מבדלת

צוות הרפואי שקל מספר גורמים אפשריים לפריחה הווסיקולופוסטולרית של המטופל, וסיווג אותם לגורמים לא זיהומיים וזיהומיים.

אפשרויות לא זיהומיות כללו:

• מחלות אוטואימוניות (סרקואידוזיס, הפרעות דרמטולוגיות מנוקבות, פורפיריה)
• מצבים סרטניים (לוקמיה קוטיס או סרטנים המטולוגיים אחרים)
• תגובות לתרופות (במיוחד לאנטימיקרוביאלים מכילי סולפה)
• אריתמה מולטיפורמה (תגובה אלרגית של העור)
• דרמטוזות נויטרופיליות (כגון תסמונת סוויט)
• פיטיריאזיס רוזא וסיקולרית
• אקזמה וצינאטום

גורמים זיהומיים שנשקלו:

1. זיהומים נגיפיים: נגיפי הרפס (HSV-1, HSV-2, נגיף varicella-zoster), נגיפי אבעבועות (molluscum contagiosum, נגיף אבעבועות הקוף), נגיף parvovirus, נגיף enterovirus, נגיף החצבת, ו-HIV
2. זיהומים חיידקיים: פוליקוליטיס סטפילוקוקוס זהוב, פוליקוליטיס פסאודומונס, זיהום ריקציה, גחלת, זיהום מיקובקטריאלי לא שחפתי, עגבת, וטיפוס הבוץ
3. זיהומים פטרייתיים: קריפטוקוקוזיס, היסטופלסמוזיס, וטלארומיקוזיס
4. הדבקה טפילית: גרדת גבשושית

התסמינים הקלים של המטופל ללא חום או מחלה מערכתית הפכו רבים מהזיהומים החמורים לבלתי סבירים. הרקע שלו בהיאבקות ודיווח על מגע עם מישהו עם פריחה דומה הציעו זיהום המועבר במגע עור-בעור. התקדמות הפריחה מהזרועות לגו (התפוצה צנטריפטלית) ונגעים בשלבי התפתחות שונים עזרו לצמצם את האפשרויות.

רשמים קליניים של הרופא

הרופא המייעץ ציין שבעוד שהצגת המטופל הציעה בתחילה הרפס גלדיאטורום (הדבקה ב-HSV במתאבקים), האופי הנרחב של הפריחה היה מדאיג. במהלך התפרצות אבעבועות הקוף העולמית שהתרחשה באותה עת, אפילו מטופלים ללא גורמי סיכון טיפוסיים פיתחו זיהומי אבעבועות קוף.

הרופא יצר קשר עם מאמן ההיאבקות של המטופל ולמד שלכמה מחבריו לקבוצה היו לאחרונה פריחות דומות שנפתרו עם טיפול בטרימטופרים-סולפאמתוקסאזול. מידע זה היה קריטי אך גם מדאיג בהתחשב בכך שהקבוצה נסעה לתחרות בזמן שבדיקות האבחון היו בהמתנה.

ההחלטה לבדוק לאבעבועות קוף הייתה מורכבת מכיוון שהיא דרשה טיפול מיוחד שיכול היה לעכב בדיקות אבחון אחרות. צוות הרפואי יצר קשר עם משרד הבריאות הציבורי של מסצ'וסטס ותוכנית הפתוגנים המיוחדים של בית החולים כדי להאיץ את הבדיקה הן לאבעבועות קוף והן להדבקה ב-HSV.

שיקולי בקרת זיהומים

בהתחשב בפוטנציאל להדבקה באבעבועות קוף, בית החולים יישם אמצעי בקרת זיהומים קפדניים. בית החולים השתמש בכלי תמיכה בהחלטות אלקטרוני להנחיית הערכות אבעבועות קוף, ומטופל זה עמד בקריטריונים לדאגה.

פרוטוקולי בקרת זיהומים עבור חשד לאבעבועות קוף כללו:

• השמת המטופל בחדר בודד עם שירותים ייעודיים
• שימוש בציוד מגן אישי ספציפי: גלימה, כפפות, מגן עיניים, ומנשם N95
• יישום הגישה "זהה-בודד-דווח" למחלות זיהומיות מתעוררות
• תקשורת עם רשויות בריאות הציבור

מערכת התמיכה בהחלטות הקליניות של בית החולים, שהופעלה במהלך התפרצות אבעבועות הקוף, הדגימה ערך ניבוי חיובי של 35% וערך ניבוי שלילי של 99% בזיהוי מקרי אבעבועות קוף על בסיס ניתוח של 668 שימושים.

בדיקות אבחון וגישת הטיפול

בזמן ההמתנה לתוצאות הבדיקה, המטופל קיבל שני טיפולים:

1. טקובירימט דרך פרוטוקול גישה מורחבת עבור זיהום אפשרי באבעבועות קוף
2. ולציקלוביר עבור זיהום אפשרי בנגיף הרפס

מעבדת משרד הבריאות הציבורי של מסצ'וסטס ביצעה בדיקת חומצת גרעין עבור אורתופוקסווירוסים לא-אבעבועות (כולל נגיף אבעבועות הקוף) כדי להבטיח את התוצאות המהירות ביותר האפשריות. המטופל שוחרר עם הוראות לבידוד בבית עד שתוצאות הבדיקה יתקבלו.

פקידי בריאות הציבור אישרו שחברי הקבוצה הנוסעים של המטופל לא הראו תסמינים של אבעבועות קוף. תוצאות הבדיקה חזרו והראו:

• שלילי לאורתופוקסווירוס לא-אבעבועות (אבעבועות קוף)
• שלילי ל-HSV-2
• שלילי לנגיף varicella-zoster (VZV)
• חיובי ל-HSV-1

תוצאות אלה איששו הדבקה בנגיף ההרפס סימפלקס סוג 1 כגורם. טיפול הטקובירימט הופסק, וטיפול הוולציקלוביר הומשך עבור ההדבקה ב-HSV.

אבחנה סופית ודיון

האבחנה הסופית הייתה הרפס גלדיאטורום הנגרם על ידי הדבקה ב-HSV-1. מצב זה תואר לראשונה ב-1964 בקרב מתאבקים ותועד היטב בספורט מגע כולל היאבקות ורוגבי (שם הוא נקרא לפעמים "הרפס רוגביורום").

התפרצות משמעותית אירעה ב-1989 במחנה היאבקות בתיכון במינסוטה שהשפיעה על 60 משתתפים. ההעברה מתרחשת בדרך כלל דרך מגע עור-בעור ישיר או מגע עם משטחים מזוהמים כמו מזרני היאבקות. אופי ההיאבקות מספק מגע קרוב ממושך שמקל על ההעברה.

אוטואינוקולציה (התפשטות עצמית) יכולה להתרחש, מה שמסביר מדוע נגעים מופיעים בשלבי התפתחות מרובים. נגעים מופיעים בדרך כלל על אזורי עור חשופים שבאים במגע עם יריבים במהלך היאבקות, במיוחד הפנים, הצוואר ואמות הידיים.

הנחיות הטיפול ממליצות:

• ולציקלוביר פעמיים ביום למשך 10-14 ימים עבור הדבקה ראשונית
• ולציקלוביר פעמיים ביום למשך 5-7 ימים עבור הדבקות חוזרות

משמעות הדבר עבור מטופלים

מקרה זה ממחיש מספר נקודות חשובות עבור מטופלים, במיוחד ספורטאים בספורט מגע:

עבור מתאבקים וספורטאים בספורט מגע:

• הרפס גלדיאטורום הוא סיכון ידוע בספורט מגע עם מגע עור-בעור
• זיהוי מוקדם וטיפול חשובים למניעת התפשטות
• נגעים מופיעים בדרך כלל על אזורי עור חשופים שבאים במגע עם יריבים
• יידעו נותני שירותי בריאות על השתתפות בספורט כאשר מחפשים טיפול למצבי עור

בנוגע לדאגות מחלות זיהומיות:

• תסמינים דומים עשויים לייצג מצבים רפואיים שונים הדורשים טיפולים שונים
• מידע מלא על חשיפות ופעילויות מסייע באבחון מדויק
• אמצעי בריאות הציבור במהלך התפרצויות עשויים להשפיע על גישות הטיפול
• בידוד עשוי להיות נחוץ בעת המתנה לתוצאות בדיקות לזיהומים מסוימים

ייעוץ בריאותי כללי:

• דווחו על כל תסמין דומה בקרב מגעים קרובים לספקי שירותי הבריאות
• השלימו טיפולים שנקבעו גם אם נראה שהתסמינים משתפרים
• עקבו אחר המלצות הבידוד למניעת העברת זיהומים לאחרים
• שוחחו על אפשרויות חיסון עם ספקי שירותי הבריאות בהתאם לפעילויות וחשיפות

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 16-2024: A 20-Year-Old Man with a Pustular Rash

מחברים: Demetre C. Daskalakis, Howard M. Heller, Erica S. Shenoy, Katherine Hsu

פרסום: The New England Journal of Medicine, May 30, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312737

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר עמיתים מתוך רשומות מקרה של Massachusetts General Hospital.