טיפול נאואדג'ובנטי הוא טיפול מערכתי הניתן לפני ניתוח סרטן השד כדי להקטין גידולים ולהעריך את תגובת הטיפול. מדריך מקיף זה מסביר כיצד הוא מאפשר ניתוח פחות נרחב, מספק מידע פרוגנוסטי קריטי המבוסס על תגובת הגידול, ומסייע בהתאמת הטיפול שלאחר הניתוח. בעוד שהוא אינו משפר את ההישרדות הכללית בהשוואה לטיפול שלאחר הניתוח, הוא מעלה משמעותית את שיעורי הניתוחים השומרים על השד ומסייע בניהול קשרי הלימפה בבית השחי עם פחות סיבוכים.
More from Diagnostic Detectives Network
הבנת טיפול נאואדג'ובנטי בסרטן השד: מדריך מקיף למטופלת
תוכן עניינים
- סיכום והמלצות
- מבוא לטיפול נאואדג'ובנטי
- מטרות הטיפול
- הבנת טרמינולוגיה רפואית
- קריטריונים לבחירת מטופלות
- תהליך הערכה טרום טיפול
- אפשרויות טיפול נאואדג'ובנטי
- הערכה וטיפול לאחר הטיפול
- טיפול בבית השחי
- שיקולים מיוחדים
- השלכות קליניות עבור מטופלות
- מגבלות המחקר
- מידע מקור
מבוא לטיפול נאואדג'ובנטי
טיפול נאואדג'ובנטי מתייחס לטיפול מערכתי בסרטן השד הניתן לפני טיפול כירורגי סופי. בדרך כלל, טיפול זה כולל כימותרפיה, אם כי קיים עניין גובר בשימוש בטיפול הורמונלי נאואדג'ובנטי עבור קבוצות מטופלות מסוימות. גישה זו התפתחה משימוש בעיקר בסרטן מקומי מתקדם לשימוש נחשב כיום עבור מטופלות רבות עם סרטן שד נתיח.
המטרה הבסיסית של רצף טיפול זה היא לטפל בסרטן באופן מערכתי לפני התערבות כירורגית מקומית. רצף זה מאפשר לרופאים להעריך כיצד הסרטן שלך מגיב לטיפול, מה שמספק מידע חשוב לתכנון טיפולים עתידיים. גישת הטיפול הנדונה כאן עוקבת אחר מערכת הדירוג האנטומי מהמהדורה השמינית של מדריך הדירוג של הוועדה האמריקאית המשותפת לסרטן (AJCC).
מטרות הטיפול
בעוד שכל טיפול מערכתי לסרטן שד פולשני לא גרורתי נועד להפחית את הסיכון להישנות מרוחקת, מתן הטיפול לפני ניתוח משרת מספר מטרות ספציפיות. המטרות העיקריות כוללות הורדת דירוג הגידול (הקטנתו) וספק מידע קריטי על תגובת הטיפול שמנחה החלטות עתידיות.
הורדת דירוג גידולים עשויה לאפשר ניתוח שד ובית שחי פחות נרחב. זה יכול להוביל להימנעות מכריתת שד לטובת ניתוח משמר שד, שיפור תוצאות אסתטיות והפחתת סיבוכים לאחר ניתוח כמו לימפאדמה. מחקרים מראים שכימותרפיה נאואדג'ובנטית מעלה את שיעורי הטיפול המשמר שד מ-49% ל-65% בהשוואה לגישות אדג'ובנטיות.
טיפול נאואדג'ובנטי גם מאפשר לרופאים להעריך את יעילות הטיפול המערכתי. נוכחות והיקף סרטן פולשני שיורי לאחר טיפול מנבאים חזק את הסיכון להישנות, במיוחד עבור סרטן שד שלילי משולש (TNBC) וסרטן שד חיובי לקולטן גורם הגדילה האפידרמלי אנושי 2 (HER2). בנוסף, גישה זו מספקת לחוקרים הזדמנויות להשיג דגימות גידול ודגימות דם שעשויות לסייע בזיהוי סמנים ביולוגיים של תגובה או עמידות לטיפול.
למרות תקוות מוקדמות שטיפול נאואדג'ובנטי עשוי לשפר הישרדות כוללת על ידי התחלת טיפול מערכתי מוקדם יותר, מחקרים אקראיים מראים שיעורי תמותה שווים בין אם טיפול דומה ניתן לפני או אחרי ניתוח. ניתוח גדול של 4,756 נשים ב-10 מחקרים שנערכו בין 1983-2002 מצא שיעורי הישנות מרוחקת זהים לאחר 15 שנים (38% בשתי הקבוצות) ושיעורי תמותה מסרטן השד (34% בשתי הקבוצות).
הבנת טרמינולוגיה רפואית
דיון זה משתמש בדירוג קליני ופתולוגי בהחלטות טיפול. טרמינולוגיה מפתח כוללת:
- דירוג פתולוגי לאחר טיפול נאואדג'ובנטי משתמש בייעוד "y" (ycTN לדירוג קליני, ypTN או ypTNM לדירוג פתולוגי)
- תגובה פתולוגית מלאה (pCR) דורשת היעדר מחלה פולשנית שיורית הן בשד והן בקשרי בית שחי שנדגמו (ypT0/is ypN0)
- קרצינומה in situ שיורית אינה משפיעה על סיכון הישנות מרוחקת במטופלות ללא סרטן פולשני שיורי
קריטריונים לבחירת מטופלות
דיונים בין אונקולוגים כירורגיים ורפואיים הם קריטיים לקביעת אילו מטופלות עשויות להפיק תועלת מטיפול נאואדג'ובנטי. מועמדות פוטנציאליות כוללות:
- מטופלות עם סרטן שד מקומי מתקדם (מחלה שלב III, נגעי T3 או T4) - סרטן זה לרוב אינו ניתן לכריתה ראשונית, והסיכון הגבוה להישנות מרוחקת מצדיק טיפול מערכתי
- מטופלות עם סרטן שד מוקדם נבחר (שלב I או II) - מתאים כאשר ניתוח משמר שד אינו אפשרי עקב יחס גידול-שד גבוה או תוצאות אסתטיות תת-מיטביות עקב מיקום הגידול
- מטופלות עם סרטן שלילי משולש או HER2-חיובי - אפילו גידולים קטנים יותר (T1c) עשויים להפיק תועלת, במיוחד אם זיהוי מחלה שיורית יכול להנחות טיפולים נוספים
- מטופלות עם מחלה קלינית מוגבלת חיובית לקשרים (cN1) - טיפול נאואדג'ובנטי יכול להוריד דירוג קשרי בית שחי, ולאפשר הימנעות מכריתת קשרי לימפה נרחבת
- מטופלות עם התוויות נגד זמניות לניתוח - כמו נשים שאובחנו במהלך היריון או אלה הזקוקות לאנטיקואגולציה קצרת טווח
תפקיד הטיפול הנאואדג'ובנטי בסרטן חיובי לקולטן הורמונים ושלילי ל-HER2 פחות ברור. בעוד שכימותרפיה לעיתים נדירות מניבה תגובה פתולוגית מלאה במקרים אלה (בדרך כלל פחות מ-10-15%), היא לרוב גורמת להתכווצות גידול מספקת כדי לאפשר שימור שד במקום כריתת שד.
תהליך הערכה טרום טיפול
לפני תחילת טיפול נאואדג'ובנטי, רופאים מבצעים הערכות מקיפות כדי לאשר פתולוגיה ולתעד היקף מחלה:
הערכת גידול דורשת אישור היסטופתולוגי והערכת סטטוס קולטנים (קולטן אסטרוגן, קולטן פרוגסטרון ו-HER2). יש להציב סיכה רדיואקטיבית בגידול במהלך ביופסיה אבחנתית כדי לסמן את האתר להנחיה כירורגית והערכה פתולוגית עתידית.
מחקרי הדמיה מתעדים היקף מחלה לפני טיפול. אולטרסאונד בדרך כלל מספיק לתיעוד גודל גידול, אך MRI שד עשוי לסייע בהערכת מחלה מולטיפוקלית/מולטיצנטרית, במיוחד במטופלות עם רקמת שד צפופה. סריקות CT, עצם או PET/CT שגרתיות מושמטות בדרך כלל עבור מחלה קלינית שלב I/II אך נדרשות עבור מחלה שלב III או סרטן שד דלקתי.
הערכת קשרים כוללת בדיקות בית שחי פיזיות בכל המטופלות שאובחנו לאחרונה. עבור קשרים מישושים, שאיבת מחט דקה (FNA) או ביופסיית מחט ליבה (CNB) בהנחיית אולטרסאונד מאשרות מעורבות פתולוגית. עבור קשרים לא מישושים, אולטרסאונד בית שחי הוא שגרתי. קשרים חשודים באולטרסאונד עוברים FNA או CNB, עם שיעורי false-negative של 20-25% עבור FNA ומעט נמוכים יותר עבור CNB.
עבור קשרי לימפה מעורבים שהוכחו בביופסיה, רופאים מעדיפים הצבת סיכה רדיואקטיבית או סמן כדי לאפשר זיהוי לאחר טיפול נאואדג'ובנטי. הסרת קשרים מסומנים במהלך ביופסיית קשר לימפה זקיף לאחר טיפול מפחיתה שיעורי false-negative מ-10.1% ל-1.4% לפי מחקרים פרוספקטיביים.
אפשרויות טיפול נאואדג'ובנטי
כימותרפיה נותרת הגישה הנאואדג'ובנטית הסטנדרטית עבור רוב המטופלות, כולל אלה עם מחלה מקומית מתקדמת חיובית לקולטן הורמונים. עם זאת, טיפול הורמונלי עשוי להיות מתאים עבור מטופלות חיוביות לקולטן הורמונים מסוימות.
בחירת הטיפול תלויה בתת-סוג הסרטן:
- סרטן שלילי ל-HER2 מקבל משטרי כימותרפיה נאואדג'ובנטית המותאמים לנסיבות אישיות
- סרטן חיובי ל-HER2 מקבל תרופות ממוקדות HER2 במקביל לכל או חלק מהכימותרפיה שלהם
הבחירה בין כימותרפיה לטיפול הורמונלי נאואדג'ובנטי עבור מטופלות חיוביות לקולטן הורמונים תלויה במספר גורמים כולל גיל המטופלת, מחלות רקע, שלב קליני, דרגת גידול, עוצמת ביטוי קולטן הורמונים, ומדדי שגשוג כמו Ki-67 או תוצאות מבחן ביטוי גנים.
הערכה וטיפול לאחר הטיפול
ניתוח סופי צריך להתבצע ברגע שמטופלות מחלימות מרעילות הטיפול, בדרך כלל תוך 3-6 שבועות לאחר השלמת טיפול נאואדג'ובנטי. הערכה לאחר טיפול כוללת בדיקה פיזית ומחקרי הדמיה באמצעות השיטה שהדגימה בצורה הטובה ביותר את היקף המחלה הראשוני.
הקורלציה בין מדידות גידול בבדיקה פיזית, הדמיה (ממוגרפיה, אולטרסאונד או MRI), וניתוח פתולוגי סופי היא צנועה עקב דפוסי תגובה משתנים של גידול. אלה נעים מכיווץ סימטרי סביב ליבה מרכזית עד להעלמות מלאה לכאורה למרות מוקדי סרטן מיקרוסקופיים מתמשכים.
הדמיית שד חוזרת עשויה שלא להיות נחוצה עבור מטופלות עם התוויות נגד ברורות לטיפול משמר שד או אלה הבוחרות בכריתת שד ללא קשר לזכאות. סריקות PET אינן רגישות מספיק להערכת שגרתית של מחלה שיורית לאחר טיפול נאואדג'ובנטי.
טיפול בבית השחי
טיפול בית שחי לאחר טיפול נאואדג'ובנטי תלוי בסטטוס קשר לפני טיפול, תוצאות ביופסיה, וסטטוס קשר קליני לאחר טיפול:
בית שחי שלילי קלינית לפני טיפול: מטופלות ללא עדות למעורבות קשרי לימפה לפני או במהלך טיפול נאואדג'ובנטי צריכות לעבור ביופסיית קשר לימפה זקיף (SLNB) לאחר טיפול. מטה-אנליזה של 16 מחקרים (1,456 נשים) הראתה שיעור זיהוי קשר זקיף של 96% ושיעור false-negative של 6% באוכלוסייה זו.
SLNB מתרחשת בדרך כלל במקביל לניתוח שד. מטופלות צריכות לדעת שכריתת קשרי לימפה בית שחי (ALND) עשויה להתבצע במהלך אותה ניתוח אם ניתוח תוך ניתוחי מראה מחלה מתמשכת בקשרים שנדגמו.
- אם SLNB לאחר טיפול שלילי (ypN0), אין צורך בטיפול בית שחי נוסף
- אם SLNB לאחר טיפול חיובי (ypN+), כריתת קשרי לימפה בית שחי מומלצת בדרך כלל
שיקולים מיוחדים
מטופלות עם SLNB לפני טיפול: בעוד שזה בדרך כלל לא מומלץ, אם ביופסיית קשר לימפה זקיף בוצעה לפני טיפול נאואדג'ובנטי, התוצאות משפיעות על הטיפול לאחר הטיפול. כריתת SLNs חיוביים לפני טיפול משמעה שלא ניתן להעריך במלואו את תגובת בית השחי מאחר שהקשר הוסר.
תגובה ירודה או התקדמות: מטופלות המראות תגובה ירודה או התקדמות מחלה במהלך טיפול נאואדג'ובנטי דורשות תוכניות טיפול מותאמות אישית, שעשויות לכלול החלפת משטרי כימותרפיה או המשך ישיר לניתוח.
שיקולי מגפת COVID-19: פרוטוקולי טיפול עשויים להיות מותאמים במהלך תנאי מגפה כדי לאזן בין צרכי טיפול בסרטן להפחתת סיכון הדבקה.
השלכות קליניות עבור מטופלות
טיפול נאואדג'ובנטי מציע מספר יתרונות פוטנציאליים עבור מטופלות סרטן השד:
- שיעורים מוגברים של שימור שד: מחקרים מראים כי כימותרפיה נאואדג'ובנטית מעלה את שיעור הטיפול המשמר שד מ-49% ל-65% בהשוואה לגישות אדג'ובנטיות
- הפחתת סיבוכים בניתוח בית השחי: המרת מטופלים עם מעורבות קלינית של קשרי לימפה לסטטוס פתולוגי שלילי עשויה לאפשר ביופסיה של קשרית הזקיף במקום ניתוח בית שחי מלא, ובכך להפחית את הסיכון ללימפאדמה
- הנחיית טיפול מותאמת אישית: התגובה לטיפול נאואדג'ובנטי מספקת מידע פרוגנוסטי בעל ערך המסייע בהתאמת הטיפולים הבאים
- טיפול מערכתי מוקדם יותר: טיפול במיקרו-גרורות פוטנציאליות מוקדם ככל האפשר
עם זאת, מטופלים צריכים להבין כי טיפול נאואדג'ובנטי כרוך בסיכון מוגבר במעט להישנות מקומית (שיעור הישנות מקומית לאחר 15 שנים של 21.4% לעומת 15.9% עם טיפול אדג'ובנטי), המיוחס בעיקר לשימוש הגובר בניתוחים משמרי שד.
מגבלות המחקר
יש לשקול מספר מגבלות בעת פרשנות הנתונים על טיפול נאואדג'ובנטי:
- מרבית המחקרים המצוטטים השתמשו בגרסאות קודמות של מערכות דירוג להגדרת אוכלוסיות המטופלים
- מטא-אנליזת נתוני המטופלים הפרטניים כללה ניסויים שהחלו בין 1983-2002, לפני רבים מהחידושים הטיפוליים הנוכחיים
- שיעורי תוצאות שליליות שגויות לשיטות הערכת קשרי לימפה בבית השחי נעים בין 20-25% עבור FNA (דיקור במחט עדינה) ומעט נמוכים יותר עבור CNB (ביופסיית מחט ליבה)
- ההתאמה בין מדידות הדמיה לממצאים פתולוגיים היא צנועה בשל דפוסי תגובה גידוליים משתנים
- ניסויים אקראיים נוספים המשווים בין השפעת טיפול נאואדג'ובנטי לעומת אדג'ובנטי על הישרדות כוללת עשויים להיות לא ישימים
מידע מקור
כותרת המאמר המקורי: עקרונות כלליים בניהול נאואדג'ובנטי של סרטן שד
מחברים: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
עורך מדור: Harold J Burstein, MD, PhD
עורכים משנים: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
סקירת ספרות מעודכנת עד: פברואר 2021
נושא עודכן לאחרונה: 10 בפברואר 2021
מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר עמיתים מ-UpToDate, משאב תמיכה קליני מבוסס ראיות. התוכן אינו מיועד כתחליף לייעוץ רפואי, אבחנה או טיפול. יש לפנות תמיד לרופא המטפל regarding כל שאלה רפואית או מצב רפואי.