הבנת פסיכוזה פוסט-איקטלית: מקרה מורכב של תסמינים פסיכיאטריים הקשורים לפרכוסים

תוכן העניינים

• רקע והקדמה
• תיאור מקרה: גבר בן 41 עם פרכוסים והתרגשות
• היסטוריה רפואית ותסמינים ראשוניים
• מהלך האשפוז והתקדמות התסמינים
• בדיקות אבחון ותוצאות הדמיה
• אבחנה מבדלת: בחינת גורמים אפשריים
• ממצאים עיקריים ואבחנה סופית
• השלכות קליניות עבור חולי אפילפסיה
• גורמי סיכון לפסיכוזה פוסט-איקטלית
• גישות טיפוליות וניהול הטיפול
• מגבלות ושיקולים
• המלצות לחולים ולמשפחות
• מידע מקור

רקע והקדמה

מקרה זה מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס ממחיש את הקשר המורכב בין אפילפסיה לתסמינים פסיכיאטריים. כ-7.8% מהחולים המאושפזים ביחידות ניטור אפילפסיה חווים פסיכוזה פוסט-איקטלית, מצב שבו תסמינים פסיכוטיים מופיעים לאחר פרכוסים. חולי אפילפסיה מתמודדים עם סיכון גבוה פי 8 לפסיכוזה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, מה שהופך תחום זה לחשוב להבנה עבור חולים ונותני שירותי בריאות כאחד.

הקשר הדו-כיווני משמעותו שאנשים עם הפרעות פסיכוטיות כרוניות נמצאים גם הם בסיכון גבוה פי 2-3 לפתח אפילפסיה. מקרה זה מדגים כיצד פעילות פרכוסית יכולה להשפיע ישירות על תסמיני בריאות הנפש ומדוע טיפול נוירולוגי ופסיכיאטרי מקיף הוא חיוני עבור חולים עם אפילפסיה עמידה לטיפול.

תיאור מקרה: גבר בן 41 עם פרכוסים והתרגשות

גבר בן 41 אושפז ביחידת ניטור אפילפסיה (EMU) של בית החולים הכללי של מסצ'וסטס עקב עלייה בתדירות הפרכוסים. החולה חווה פעילות פרכוסית אפשרית מגיל 4, כאשר אמו הבחינה באירועים של מבט נעדר וחוסר תגובה. בגיל 19, היה מעורב בתאונת רכב בודדת שבה המכונית התהפכה, אף שלא זכר את האירועים ולא פנה להערכה רפואית לאחר מכן.

כ-15 שנים לפני אשפוז זה, קיבל אבחנה רשמית של אפילפסיה כאשר החל לחוות אירועים של מבט נעדר לצד שמאל עם חוסר תגובה. פרכוסים אלו קדמו להם "תחושה רעה" באזור האפיגסטרי (חלק עליון של הבטן) ולאחריהם בלבול, התרגשות או נמנום. אלקטרואנצפלוגרם (EEG) ראשוני שלו הראה גלים חודים דו-רקתיים, והדמיית תהודה מגנטית (MRI) חשפה א-סימטריה אפשרית בקרני הרקה של המוח.

היסטוריה רפואית ותסמינים ראשוניים

פרכוסיו המוקדיים של החולה החלו להתרחש מדי שבוע והתקדמו לפרכוסים טוניים-קלוניים כלליים (פרכוסים convulsive של כל הגוף). במשך 15 שנים, קיבל טיפול בתרופות אנטי-פרכוסיות שונות במינונים מותאמים, וחווה פרכוסים בערך פעם בחודש למרות הטיפול.

במהלך 3 החודשים שלפני האשפוז, תדירות הפרכוסים שלו עלתה עד לשלוש פעמים בחודש למרות היענות לתרופותיו המומלצות, אשר כללו:

• Carbamazepine
• Levetiracetam
• Topiramate

ארבעה שבועות לפני האשפוז, חווה חמישה פרכוסים בתוך שבועיים. שבועיים לפני האשפוז, עמיתים לעבודה חזו ברעידות בזרועותיו וברגליו, מה שהוביל לשירותי רפואה דחופה להסיעו למיון של בית חולים אחר. קיבל מרשם לדיאזפאם עבור נדודי שינה ושוחרר.

מהלך האשפוז והתקדמות התסמינים

יום לאחר השחרור, הנוירולוג של החולה הבחין בו מתנדנד בצד הדרך במהלך נסיעתו. החולה התנהג באופן לא יציב ולא הגיב לשאלות או להוראות. הוזעקה משטרה, והחולה ניסה לברוח לפני שהוגבל והובא למיון.

לאחר שהתנהגותו ובלבולו שככו, הופנה ל-EMU להערכה נוספת. ביום האשפוז, החולה דיווח על לחץ בעבודה, שינה לא מספקת, אך היענות לתרופותיו האנטי-פרכוסיות. תיאר "טשטוש" של הזיכרון למשך כמה ימים לאחר כל פרכוס אך שמר על תפקודו בעבודה.

במהלך ריאיון האשפוז, דיווח ש"משהו מוזר עומד לקרות", חווה ראייה מטושטשת, והיו לו תנועות לא קצביות בשני הירכיים תוך שהוא נשאר מודע לאירועים אלו—תסמינים שאינם אופייניים לפרכוסיו הרגילים.

בדיקות אבחון ותוצאות הדמיה

MRI ראש ראשוני חשף ירידה בנפח ההיפוקמפוס השמאלי והגירוס הפארה-היפוקמפלי עם עלייה בעוצמת האות. הייתה present הרחבה ex-vacuo (התרחבות עקב אובדן רקמה) של קרן הרקה השמאלית, ככל הנראה משנית לאובדן נפח. סריקת פוזיטרונים בין-פרכוסית (PET) הראתה הפחתה עדינה בקליטת 18F-fluorodeoxyglucose באונה הרקתית המדיאלית השמאלית, המצביעה על פעילות מטבולית מופחתת באזור זה.

במהלך האשפוז, ניטור EEG רציף תפס חמישה פרכוסים עם מבט נעדר ותנועות עדינות בשתי הרגליים שנמשכו עד 3 דקות. רוב אירועי הפרכוס האלקטרו-קליניים originate מהמוקד הרקתי השמאלי, בעוד שאירוע אחד originate מהאונה הרקתית הימנית, המצביע על מוקדי פרכוס דו-צדדיים עצמאיים.

בין הפרכוסים, החולה חווה שינויים התנהגותיים חמורים כולל ניסיונות להסיר אלקטרודות EEG, נשיכות ובעיטות בקלינאים, שהצריכו התערבות אבטחה ומתן תרופות. לאחר מכן הביע מחשבות פרנואידיות, האמין שהצוות מנסה להרוג אותו, והזיות שמיעתיות של מקלדת מנגנת.

אבחנה מבדלת: בחינת גורמים אפשריים

צוות הרפואי שקל מספר הסברים אפשריים לשינויים ההתנהגותיים של החולה:

• התרגשות פוסט-איקטלית: שכיחה יותר עם פרכוסים טמפורו-לימביים, מתרחשת typically immediately לאחר פרכוסים ללא interval צלול
• status epilepticus לא convulsive: פעילות פרכוסית continuous ללא convulsions, אך נשללה על ידי ניטור EEG רציף
• פרכוסים functional או nonepileptic: פרכוסים פסיכולוגיים rather than נוירולוגיים, אך לחולה היו פרכוסים אפילפטיים מתועדים ב-EEG
• פסיכוזה בין-פרכוסית: פסיכוזה המתרחשת between פרכוסים rather than related אליהם
• פסיכוזה איקטלית: פסיכוזה כביטוי ישיר של פרכוסים, אך typically brief (20 שניות עד 3 דקות)
• פסיכוזה פוסט-איקטלית: פסיכוזה following פרכוסים after חזרה לתפקוד mental normal
• נורמליזציה כפויה: נורמליזציה פרדוקסלית של EEG עם emergence של תסמינים פסיכיאטריים כאשר פרכוסים controlled

ממצאים עיקריים ואבחנה סופית

צוות הרפואי אבחן פסיכוזה פוסט-איקטלית based on מספר גורמים key:

הפסיכוזה began 16 שעות after חזרה לתפקוד mental normal following צבר של חמישה פרכוסים מוקדיים עם impaired awareness. לחולה היו מוקדי פרכוס דו-צדדיים עצמאיים (גם אונה רקתית שמאלית וימנית), documented על ידי ניטור EEG. היסטוריית האפילפסיה שלו spanned לפחות 15 שנים (possibly 22 או 37 שנים אם סופרים תסמינים מוקדמים), consistent עם timeline typical להתפתחות פסיכוזה פוסט-איקטלית.

הפגין תסמינים characteristic כולל הזיות שמיעתיות, פרנויה, תוקפנות, and verbalizations מוזרות. אבחנת Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, text revision (DSM-5-TR) הייתה "הפרעה פסיכוטית due to מצב רפואי אחר (אפילפסיה) with delusions".

הצוות also noted possible "poriomania"—צורה specific של delirium פוסט-איקטלי involving שוטטות עם אמנזיה—based on התנהגותו של שוטטות מבולבל עלside הדרך before אשפוז.

השלכות קליניות עבור חולי אפילפסיה

מקרה זה highlights מספר implications חשובים עבור חולי אפילפסיה:

תסמינים פסיכיאטריים יכולים emerge כ-consequence ישיר של פעילות פרכוסית, not just כמצב separate. צברי פרכוסים (multiple פרכוסים within זמן קצר) significantly מעלים את הסיכון לפסיכוזה פוסט-איקטלית. התאמות תרופות, particularly changes מהירים לתרופות אנטי-פרכוסיות, may תורמים לתסמינים פסיכיאטריים through נורמליזציה כפויה.

חולים עם מוקדי פרכוס דו-צדדיים (פרכוסים originating משני צדי המוח) מתמודדים עם סיכון גבוה יותר לסיבוכים פסיכיאטריים. timeline להתפתחות פסיכוזה typically involves שנים רבות של אפילפסיה before תסמינים פסיכיאטריים emerge.

גורמי סיכון לפסיכוזה פוסט-איקטלית

Based on research ומקרה זה, מספר factors מעלים את הסיכון לפסיכוזה פוסט-איקטלית:

1. אפילפסיה עמידה לטיפול שלא מגיבה well לתרופות
2. צברי פרכוסים (לפחות שלושה פרכוסים within 24 שעות)
3. מין זכר (פסיכוזה פוסט-איקטלית שכיחה יותר בגברים מאשר בנשים)
4. משך פרכוסים exceeding 10 שנים
5. חווית aura פרכוסית (תחושות warning before פרכוסים)
6. מוקדי פרכוס דו-צדדיים עצמאיים (פרכוסים originating משני צדי המוח)
7. היסטוריה של episodes פסיכוזה פוסט-איקטלית previous
8. היסטוריה משפחתית של פסיכוזה (though not present במקרה זה)

חולה זה exhibited all גורמי סיכון these except היסטוריה משפחתית של פסיכוזה, מה שהפך אותו particularly vulnerable להתפתחות פסיכוזה פוסט-איקטלית.

גישות טיפוליות וניהול הטיפול

צוות הרפואי employed multiple strategies טיפוליות:

הם adjusted תרופות אנטי-פרכוסיות, initially decreasing then increasing מינוני carbamazepine, stopping and restarting levetiracetam, and eventually transitioning ל-lacosamide intravenously. עבור התרגשות acute, used תרופות אנטי-פסיכוטיות including haloperidol and risperidone, plus benzodiazepines (lorazepam) עבור חרדה והתרגשות.

עבור תסמינים אוטונומיים including עלייה בלחץ דם (160/100 mm Hg) ודופק מהיר (120 beats per minute), implemented טיפול ב-labetalol. אמצעי בטיחות included שימוש זמני ב-two-point and four-point restraints during התרגשות extreme להגנה על both patient and staff.

גישת הטיפול emphasized שניהול פסיכוזה פוסט-איקטלית requires both שליטה בפרכוסים and ניהול תסמינים פסיכיאטריים simultaneously.

מגבלות ושיקולים

למחקר מקרה זה מספר מגבלות חשובות:

כ-document מקרה בודד, הממצאים cannot להיות generalized לכל החולים עם אפילפסיה. האופי הרטרוספקטיבי means ש-part מהמידע might להיות incomplete או subject ל-recall bias. השינויים המורכבים בתרופות during אשפוז make it difficult לבודד effects טיפוליים specific.

האפשרות של פרכוסים functional או nonepileptic coexisting עם פרכוסים אפילפטיים couldn't להיות completely ruled out, כש-approximately 20% מהאנשים עם אפילפסיה עמידה לתרופות also have פרכוסים functional. ההיסטוריה הארוכה של פעילות פרכוסית אפשרית beginning ב-childhood make קביעת timeline precise challenging.

המלצות לחולים ולמשפחות

על בסיס מקרה זה, חולים עם אפילפסיה ומשפחותיהם צריכים:

• לנטור אחר שינויים התנהגותיים לאחר התקפים, במיוחד לאחר צברי התקפים
• לדווח על כל תסמין פסיכיאטרי חדש (חשדנות, הזיות, תוקפנות) לספקי שירותי הבריאות באופן מיידי
• להבין כי התאמות תרופתיות עלולות להחמיר זמנית תסמינים פסיכיאטריים
• לשמר תקשורת עקבית בין נותני שירות נוירולוגיים ופסיכיאטריים
• לפתח תוכניות בטיחות לטיפול בעירור או בלבול לאחר התקפים
• לשמור יומני התקפים מפורטים המציינים הן פעילות התקפית והן שינויים התנהגותיים
• לבקש טיפול מקיף המתייחס הן להיבטים הנוירולוגיים והן לפסיכיאטריים של אפילפסיה

משפחות צריכות לציין במיוחד כי פסיכוזה פוסט-איקטלית מופיעה בדרך כלל לאחר חזרה לתפקוד מנטלי נורמלי בעקבות התקפים, ולא מיד לאחר מכן. מרווח צלול זה יכול לנוע בין שעות לימים לפני הופעת תסמינים פסיכיאטריים.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 37-2024: A 41-Year-Old Man with Seizures and Agitation

מחברים: Sheldon Benjamin, M.D., Lara Basovic, M.D., Javier M. Romero, M.D., Alice D. Lam, M.D., Ph.D., and Caitlin Adams, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, November 28, 2024, Volume 391, Issue 21, Pages 2036-2046

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402500

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר עמיתים מתוך רשומות מקרים של Massachusetts General Hospital שפורסם ב-The New England Journal of Medicine.