הבנת יתר פעילות בלוטות יותרת התריס הראשוני: מדריך למטופל לאבחון וטיפול

תוכן עניינים

• הבעיה הקלינית
• תסמינים והצגה קלינית
• סיבוכים אפשריים
• אבחון והערכה
• אפשרויות טיפול ניתוחי
• גישות לטיפול תרופתי
• המלצות קליניות
• מגבלות חשובות
• מידע מקור

הבעיה הקלינית

יתר פעילות בלוטות יותרת התריס הראשוני מתרחש כאשר אחת או יותר מארבע בלוטות יותרת התריס הופכות לפעילות יתר, ומפרישות יותר מדי הורמון פארתירואיד (PTH). זה מוביל לרמות סידן גבוהות בדם. במערכות בריאות שבהן בדיקות דם שגרתיות נפוצות, רוב המטופלים מאובחנים עם היפרקלצמיה קלה עד בינונית (סידן גבוה בדם) יחד עם רמות PTH לא מותאמות - תקינות או גבוהות.

המצב פוגע בנשים בתדירות גבוהה יותר מאשר בגברים, עם שכיחות משוערת של 66 מקרים ל-100,000 שנות-אדם בנשים לעומת 25 ל-100,000 בגברים. כ-50% מהמטופלים עם היפרקלצמיה קלה עד בינונית עוברים טיפול ניתוחי, ומחקרים מראים ש-30-40% מהמטופלים הנותרים נזקקים בסופו של דבר לניתוח בתוך 15 שנות מעקב.

כ-80% מהמטופלים סובלים מאדנומה בודדת של יותרת התריס (גידול שפיר), בעוד ש-10-11% סובלים מאדנומות מרובות. פחות מ-10% סובלים מהיפרפלזיה של כל ארבע הבלוטות, וקרצינומה של יותרת התריס גורמת לפחות מ-1% מהמקרים. ההצגה הקלינית משתנה באופן משמעותי בהתאם למשאבי הבריאות הזמינים, כאשר מטופלים בסביבות עם משאבים מוגבלים מציגים בדרך כלל מחלה מתקדמת יותר.

תסמינים והצגה קלינית

במערכות בריאות עם משאבים טובים, פחות מ-20% מהמטופלים מציגים תסמינים ברורים. כאשר תסמינים מופיעים, הם יכולים לכלול:

• עייפות וחולשה כללית
• דיכאון וחרדה
• בעיות זיכרון וקשיי ריכוז
• עצירות (במיוחד עם היפרקלצמיה בינונית עד חמורה)
• כאבי עצמות או שברים
• אבנים בכליות וקוליק כלייתי (כאב מאבנים הנעות בדרכי השתן)

תסמינים חמורים כמו ערפול הכרה (ירידה בערנות) או חולשה נוירומוסקולרית משמעותית נדירים מאוד וקשורים בדרך כלל לאדנומות גדולות או לסרטן יותרת התריס. מטופלים עשויים לחוות גם צמא מוגבר והשתנה תכופה עקב השפעות רמות הסידן הגבוהות.

חשוב לציין שבעוד שמטופלים רבים מדווחים על תסמינים נוירופסיכיאטריים, הקשר הסיבתי הישיר בין תסמינים אלה למחלת יותרת התריס נותר לא ודאי. התייבשות או אי-תנועה יכולים להחמיר היפרקלצמיה, ולכן שמירה על הידרציה טובה חשובה במיוחד עבור מטופלים עם מצב זה.

סיבוכים אפשריים

יתר פעילות בלוטות יותרת התריס הראשוני יכול להוביל למספר סיבוכים חמורים אם אינו מטופל. הדאגות המשמעותיות ביותר נוגעות לעצמות ולכליות.

אובדן עצם וסיכון לשברים

בריאות השלד שלך מושפעת משמעותית מיתר פעילות בלוטות יותרת התריס. מחקרים מראים ש-23% מהמטופלים имеют ערכי צפיפות עצם בירך הנמוכים מ-80% מהנורמה, בעוד ש-58% מראים צפיפות עצם מופחתת ב-radius בהשוואה לאנשים בריאים תואמי גיל. מחקר נוסף מצא ש-15% מהמטופלים סבלו מאוסטאופניה בעמוד השדרה המותני.

מחקר עדכני יותר של 4,016 מטופלים שעברו מדידות צפיפות עצם מצא ש-451 סבלו מצפיפות מינרלים בעצם נמוכה משמעותית, וביניהם, 52 מטופלים (12%) סבלו מיתר פעילות בלוטות יותרת התריס הראשוני. זה מצביע על כך שהמצב נפוץ יותר בקרב אנשים עם צפיפות עצם נמוכה ממה שהיה מוכר בעבר.

מסת העצם יורדת בדרך כלל לאט במטופלים עם יתר פעילות בלוטות יותרת התריס. במהלך מחקר תצפיתי של 15 שנים, צפיפות המינרלים בעצם בעמוד השדרה נשמרה בעוד צפיפות העצם בצוואר הירך וב-radius ירדה בהדרגה. חשוב לציין שמחקרים הראו סיכון מוגבר לשברים בעמוד השדרה, בשורש כף היד, בצלעות ובאגן. סיכון לשבר בירך עשוי גם הוא להיות מוגבר, אם כי הראיות פחות חד-משמעיות.

אבנים בכליות וסיבוכים כלייתיים

מחלת אבנים כלייתית סימפטומטית מתרחשת בתדירות נמוכה יותר מאשר בעבר במערכות בריאות עם משאבים טובים, אך נותרת דאגה משמעותית. מחקר אמריקאי מצא ש-3% מ-1,190 מבוגרים שהוערכו עבור אבנים בכליות סבלו מיתר פעילות בלוטות יותרת התריס. השכיחות המשוערת של אבנים כלייתיות מזוהות רדיוגרפית בקרב מטופלים עם יתר פעילות בלוטות יותרת התריס נעה בין 7-20%.

מטופלים עם יתר פעילות בלוטות יותרת התריס ואבנים בכליות נוטים להיות עם רמות סידן בשתן 24 שעות גבוהות יותר ורמות סרום 1,25-דיהידרוקסיויטמין D גבוהות יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית עם אבנים. גורמי סיכון נוספים כוללים היפוציטראטוריה (ציטרט נמוך בשתן) והיפראוקסלוריה (אוקסלט גבוה בשתן). סוג האבנים גם משנה - מטופלים עם אבני סידן אוקסלט-אפטיט מעורבות או אבני אפטיט טהורות נוטים יותר לסבול מיתר פעילות בלוטות יותרת התריס.

דאגות קרדיווסקולריות ונוירופסיכיאטריות

מטופלים עם יתר פעילות בלוטות יותרת התריס הראשוני עשויים לחוות שיעורים גבוהים יותר של יתר לחץ דם, שינויים במסה ובתפקוד החדר השמאלי, ושינויים קרדיאליים שליליים אחרים. מחקרים תצפיתיים דיווחו על סיכונים מוגברים למוות מכל סיבה ובמיוחד מסיבות קרדיווסקולריות.

דיכאון, חרדה וקשיים קוגניטיביים מדווחים frequently, אם כי הקשר המדויק בין תסמינים אלה למחלת יותרת התריס נותר לא ודאי. חלק מהמחקרים מצביעים על כך שתסמינים אלה עשויים להשתפר לאחר טיפול מוצלח, אך הראיות אינן עקביות.

אבחון והערכה

אבחון יתר פעילות בלוטות יותרת התריס הראשוני מבוסס על מציאת רמות סידן גבוהות בדם עם רמות הורמון פארתירואיד לא מותאמות - תקינות או גבוהות. הרופא שלך יזמין בדרך כלל מספר בדיקות כדי לאשר את האבחנה ולהעריך סיבוכים.

ההערכה צריכה לכלול:

• רמות סידן בסרום (בדרך כלל גבוהות)
• רמות הורמון פארתירואיד intact (לא מותאמות - תקינות או גבוהות)
• רמות 25-הידרוקסיויטמין D (בדרך כלל תקינות או נמוכות-תקינות)
• קצב סינון גלומרולרי (תפקוד כלייתי)
• הפרשת סידן בשתן 24 שעות
• מדידת צפיפות עצם (כולל השליש הדיסטלי של ה-radius)
• אולטרסאונד כלייתי לזיהוי אבנים אם יש חשש קליני

חשוב להבחין בין יתר פעילות בלוטות יותרת התריס הראשוני לבין מצבים אחרים שיכולים לגרום לרמות PTH גבוהות, כולל:

• יתר פעילות בלוטות יותרת התריס משני (תגובה לסידן נמוך מחוסר ויטמין D או מחלת כליות)
• היפרקלצמיה משפחתית היפוקלציאורית (מצב גנטי שבדרך כלל אינו דורש טיפול)
• תסמונות גנטיות כמו נאופלזיה אנדוקרינית מרובה סוגים 1 ו-2
• השפעות תרופתיות (טיפול ליתיום ארוך טווח יכול לגרום לממצאים דומים)

אפשרויות טיפול ניתוחי

ניתוח נותר הטיפול היחיד המוחלט ליתר פעילות בלוטות יותרת התריס הראשוני. ההנחיות הנוכחיות ממליצות על ניתוח עבור:

• מטופלים צעירים מ-50 שנים
• אלה עם סידן בסרום גבוה ביותר מ-1.0 mg/dL מעל הגבול העליון התקין
• נשים לאחר менопауза וגברים מעל גיל 50 עם ציוני T של צפיפות עצם של -2.5 או נמוך יותר באתרים מרכזיים או ב-radius הדיסטלי
• מטופלים שעברו שבר fragility לאחרונה
• אלה עם קצב סינון גלומרולרי מתחת ל-60 mL/דקה
• מטופלים עם אבנים בכליות
• אלה עם סידן בשתן 24 שעות מעל 400 mg/יום

מספר שיטות הדמיה עוזרות למנתחים לאתר רקמת יותרת התריס חריגה לפני הניתוח:

במהלך הניתוח, מנתחים משתמשים often במדידות PTH תוך-ניתוחיות כדי לאשר שהסירו את כל הרקמה החריגה. רמת ה-PTH צריכה לרדת לפחות ב-50% ולהיכנס לטווח התקין לאחר הסרת הבלוטה(ות) הפגועה(ות). במרכזים מומחים, שיעורי ריפוי עולים על 95%.

סיבוכים אפשריים כוללים פגיעה בעצב הרcurrent laryngeal (המשפיע על הקול, מתרחש בפחות מ-1% מהמקרים), זיהום פצע, דימום, והיפוקלצמיה זמנית (סידן נמוך) המתרחשת ב-15-30% מהמקרים. היפוקלצמיה זמנית can usually להיות מטופלת עם calcitriol ותוספי סידן.

גישות לטיפול תרופתי

עבור מטופלים שלא יכולים או בוחרים לא לעבור ניתוח, מספר גישות תרופתיות יכולות לעזור לנהל את המצב. המלצות ניטור כוללות מדידות סידן בסרום שנתיות ומדידות צפיפות עצם כל 1-2 שנים.

טיפולים תרופתיים מתמקדים בשלושה תחומים עיקריים:

טיפול בהיפרקלצמיה

Cinacalcet היא תרופה שיכולה להוריד רמות סידן בסרום על ידי הגברת הרגישות של קולטני חישת סידן. עם זאת, היא אינה מונעת אובדן עצם או מפחיתה סיכון לשברים. היא משמשת primarily עבור מטופלים עם היפרקלצמיה משמעותית שאינם מועמדים לניתוח.

ניהול מחלת עצם

ביספוספונטים יכולים לשפר צפיפות עצם במטופלים עם יתר פעילות בלוטות יותרת התריס, אך whether הם actually מפחיתים סיכון לשברים remains unknown. תרופות אלה משמשות typically בזהירות since צפיפות עצם often משתפרת significantly after successful surgery alone.

מחקרים מראים שריפוי ניתוחי typically results in עליות של 2-4% במסת העצם during השנה הראשונה postoperative. Therefore, except in מקרים חמורים, רופאים usually wait to see how much מסת עצם improves naturally after surgery before starting תרופות antiosteoporotic.

תמיכה תזונתית

טיפול בחסרים של ויטמין D וסידן is crucial since חסרים אלה can להחמיר יתר פעילות בלוטות יותרת התריס. However, השלמה must להיות מנוהלת carefully under medical supervision to avoid להחמיר היפרקלצמיה or היפרקלציאוריה (סידן עודף בשתן).

מטופלים should לשמור על צריכת סידן adequate but not excessive (usually 1000-1200 mg/יום from all sources) and לוודא רמות ויטמין D sufficient (target 25-הידרוקסיויטמין D above 20 ng/mL).

המלצות קליניות

Based on the current evidence, here are the key recommendations for patients with primary hyperparathyroidism:

1. הערכה מקיפה מלאה הכוללת רמות סידן, PTH (הורמון הפארתירואיד), רמות ויטמין D, בדיקות תפקוד כליות, סידן בשתן 24 שעות, מדידת צפיפות עצם (כולל אמה), ואולטרסאונד כליות אם קיימים תסמיני אבנים
2. יש לשקול התייעצות כירורגית אם מתקיים אחד מהקריטריונים הבאים:
   • גיל מתחת ל-50 שנים
   • רמת סידן גבוהה ב->1.0 mg/dL מהטווח התקין
   • ציון T של צפיפות עצם ≤ -2.5 בעמוד השדרה, בירך או באמה
   • היסטוריה של שבר פריכות
   • אבנים בכליות
   • סידן בשתן 24 שעות >400 mg/יום
   • תפקוד כליות מופחת (GFR <60 mL/דקה)
3. למועמדים שאינם מתאימים לניתוח, הטיפול הרפואי צריך לכלול:
   • ניטור קבוע של סידן וצפיפות עצם
   • טיפול בחסרים של ויטמין D וסידן
   • שקילת שימוש בסינאקלצט להיפרקלצמיה משמעותית
   • טיפול אפשרי בביספוספונטים לאוסטאופורוזיס
4. שינויים באורח החיים כוללים:
   • שמירה על הידרציה טובה
   • צריכת סידן מתונה (1000-1200 mg/יום)
   • תוספת ויטמין D מספקת לשמירה על רמות >20 ng/mL
   • פעילות גופנית סדירה נושאת משקל לתמיכה בבריאות העצם

מגבלות חשובות

למרות שיש בידנו עדויות טובות להיבטים רבים של הטיפול בהיפרפארתירואידיזם, מספר שאלות חשובות נותרות ללא מענה:

הקשר בין היפרפארתירואידיזם לתסמינים נוירופסיכיאטריים נותר לא ודאי. מחקרים אקראיים מבוקרים לא הראו בעקביות שיפור בתסמינים קוגניטיביים ורגשיים לאחר ריפוי כירורגי, אם כי חלק מהחולים מדווחים על שיפור סובייקטיבי.

באופן דומה, האם ניתוח מפחית סיכונים קרדיווסקולריים הקשורים להיפרפארתירואידיזם נותר לא ברור. מחקרים תצפיתיים ונתוני מעקב ממחקרים אקראיים לא הראו שיפור משמעותי בלחץ הדם או בסמנים מטבוליים לאחר ניתוח, עם שינויים צנועים בלבד במדדי תפקוד הלב לכל היותר.

היתרונות ארוכי הטווח של טיפול רפואי לעומת טיפול כירורגי ממשיכים להיחקר, במיוחד עבור חולים עם מחלה קלה. ההחלטה בין ניתוח למעקב צריכה להתקבל באמצעות דיון מפורט עם צוות הבריאות שלך, תוך התחשבות בגורמי הסיכון האישיים, העדפותיך ומצב הבריאות הכללי.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Primary Hyperparathyroidism

מחברים: Karl L. Insogna, MD

פרסום: The New England Journal of Medicine, 13 בספטמבר 2018

DOI: 10.1056/NEJMcp1714213

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים ופורסם ב-The New England Journal of Medicine. הוא שומר על התוכן המלא והדיוק המדעי של הפרסום המקורי תוך הפיכת המידע לנגיש עבור מטופלים ובני משפחותיהם.