הבנת עגבת משנית: כשזיהום שכיח מתחזה לדלקת מפרקים ומחלת עור

תוכן עניינים

• רקע: חשיבות המקרה
• תיאור המקרה: סיפורו של המטופל
• תסמינים מפורטים וממצאי הבדיקה
• אבחנה מבדלת: מה עוד זה יכול להיות?
• בדיקות אבחון ותוצאות
• אבחנה סופית: עגבת משנית
• טיפול וניהול
• השלכות קליניות עבור מטופלים
• מגבלות ושיקולים
• המלצות למטופלים
• מידע מקור

רקע: חשיבות המקרה

מקרה זה חשוב משום שהוא מדגים כיצד עגבת, זיהום המועבר במגע מיני שעלה ב-74% בארצות הברית בין 2017-2021, יכול להתבטא בתסמינים המדמים מחלות אוטואימוניות כמו דלקת מפרקים שגרונית או לופוס. מטופלים ורופאים רבים עשויים שלא לשקול עגבת בתחילה בעת הערכת כאבי מפרקים ופריחות, מה שמוביל לעיכוב באבחון ובטיפול. המקרה גם מראה כיצד זיהומים יכולים לעיתים לעורר תגובות דלקתיות שנמשכות זמן רב לאחר שהזיהום הראשוני חלף.

עגבת משנית מאתגרת במיוחד לאבחון מכיוון שהיא יכולה להשפיע על מערכות גוף מרובות עם תסמינים מגוונים. הבנת התבטאויות אלו עוזרת למטופלים לזהות מתי הם עשויים להזדקק לבדיקות ספציפיות ועוזרת לספקי שירותי הבריאות לשקול סיבות זיהומיות לצד מצבים אוטואימוניים.

תיאור המקרה: סיפורו של המטופל

גבר בן 46 הגיע לבית החולים הכללי של מסצ'וסטס עם דלקת מפרקים ופריחה שהתפתחו במשך מספר חודשים. תסמיניו החלו כעוד כארבעה חודשים לאחר מקרה קל של COVID-19 שנדבק בו במהלך חופשה במרכז אמריקה והקריביים. תסמיני ה-COVID-19 חלפו לאחר חמישה ימים, אך שבוע לאחר מכן פיתח כאב ונפיחות בשורשי כפות הידיים.

המטופל חווה נוקשות בוקר בשני שורשי כפות הידיים שהקשו עליו לאגור אגרוף, אם כי הנוקשות השתפרה עם פעילות ומקלחות חמות. הוא גם שם לב לחוסר יציבות בקרסוליו לקראת סוף היום. לצד תסמיני המפרקים, פיתח פריחה נרחבת על חזה, גב ורגליים שגרמה לגירוד קל בלילות אך לא לכאב.

תסמינים נוספים כללו נשירת שיער מפוזרת (אלופציה), אובדן משקל מוערך של 8 ק"ג (17.6 פאונד), קרומים באף עם דימום מזדמן וכיב בפינת פיו. היו לו אירועים של סחרחורת בעת קימה, מה שהוביל לביקורו במיון שם נמצא כי יש לו דופק מואץ (109 פעימות לדקה) ונזקק לעירוי נוזלים תוך-ורידי.

תסמינים מפורטים וממצאי הבדיקה

בבדיקה, הרופאים מצאו מספר סימנים מדאיגים:

• סימנים חיוניים: לחץ דם מוגבר (156/90 מ"מ כספית) ודופק מהיר (105 פעימות לדקה)
• ממצאים עוריים: פריחה מקולרית עם היפרפיגמנטציה וקשקשת על הגו, הגב והרגליים המשתרעת עד לכפות הרגליים
• מעורבות מפרקים: נפיחות, חום ורגישות בשורשי כפות הידיים, קרסוליים ומספר מפרקי אצבעות
• ממצאים נוספים: נשירת שיער מפוזרת בקרקפת, קרומים בנחיריים וכיב בפינה השמאלית של הפה

בדיקות מעבדה חשפו מספר חריגות:

• שקיעת דם מוגברת מאוד (104 מ"מ/שעה, טווח נורמלי 0-14), המצביעה על דלקת משמעותית
• רמת d-dimer מוגברת (990 ng/mL, נורמלי <500), המרמזת על דלקת או הפעלת קרישה אפשרית
• אלקליין פוספטאז מוגבר קלות (157 U/L, נורמלי 45-115), אנזים כבד
• ספירת דם מלאה, תפקוד כליות ואנזימי כבד אחרים תקינים

בדיקות הדמיה כולל CT חזה לא הראו עדות לתסחיף ריאתי, גושים ריאתיים או קשרי לימפה מוגדלים. האק"ג הראה רק טכיקרדיה סינוסית (דופק מהיר).

אבחנה מבדלת: מה עוד זה יכול להיות?

צוות הרפואי שקל מספר אבחנות אפשריות לפני שהגיע לאבחנה הנכונה. הם העריכו באופן שיטתי קטגוריות שונות של מחלות:

מחלות אוטואימוניות: הרופאים שקלו מספר מצבים אוטואימוניים אך מצאו חוסר עקביות:

• דלקת מפרקים פסוריאטית הייתה בלתי סבירה מכיוון שהפריחה לא דמתה לרובדי פסוריאזיס טיפוסיים
• לופוס אריתמטוזוס מערכתי (SLE) נשקל אך תבנית הפריחה ומיקום הכיב בפה לא היו טיפוסיים
• דרמטומיוזיטיס הייתה בלתי סבירה מכיוון שהפריחה לא הראתה דפוסים אופייניים כמו סימן השול או פפולות גוטרון
• תסמונת VEXAS נשקלה אך נפסלה עקב היעדר אנמיה מקרוציטית

מצבים דלקתיים אחרים:

• סרקואידוזיס יכול לגרום לתסמיני מפרקים ועור דומים, אך המטופל חסר מעורבות ריאתית טיפוסית או נגעי עור ספציפיים
• מצבי דלקת כלי דם שונים נשקלו אך הפריחה לא הייתה עקבית עם אבחנות אלו

מחלות זיהומיות: מספר זיהומים הוערכו:

• דלקת מפרקים ריאקטיבית לשחפת (מחלת פונסה) נשקלה אך המטופל לא היו לו תסמינים נשימתיים או פריחה טוברקולואידית טיפוסית
• נגיפי אלפא-וירוס ארתריטוגניים (כמו צ'יקונגוניה) היו אפשריים בהתחשב בהיסטוריית הנסיעות, אך הפריחה המתמשכת לא הייתה טיפוסית
• פארבו-וירוס B19 יכול לגרום לדלקת מפרקים ופריחה דומים, אך תסמינים בדרך כלל חולפים תוך 6 שבועות, לא נמשכים 14+ שבועות
• עגבת עלתה כאבחנה הסבירה ביותר מכיוון שהיא יכולה להסביר את כל התסמינים: תבנית הפריחה הספציפית, אלופציה מפוזרת, נגעים בפה ובאף ודלקת מפרקים

בדיקות אבחון ותוצאות

תהליך האבחון כלל בדיקות דם ספציפיות לעגבת. הרופאים השתמשו בגישת שתי בדיקות כדי לאשר את האבחנה:

ראשית, הם ביצעו מבחן נוגדנים טרפונמלי, המזהה נוגדנים ספציפיים לחיידק העגבת (Treponema pallidum). מבחן זה היה ריאקטיבי (חיובי).

לאחר מכן, הם אישרו עם מבחן ריאגין פלזמה מהיר (RPR), המודד רמות נוגדנים המתאימות לפעילות המחלה. מבחן ה-RPR היה חיובי מאוד עם טיטר של 1:256, המצביע על זיהום פעיל.

שילוב תוצאות בדיקות אלו יחד עם ההצגה הקלינית אישר את האבחנה של עגבת משנית. הטיטר הגבוה של RPR במיוחד הצביע על מחלה פעילה הדורשת טיפול.

אבחנה סופית: עגבת משנית

המטופל אובחן עם עגבת משנית, שלב בזיהום עגבת המתרחש שבועות עד חודשים לאחר החשיפה הראשונית. עגבת משנית יכולה להתבטא בתסמינים מגוונים כולל:

• פריחה (לעיתים קרובות על הגו, זרועות ורגליים, לפנים מערבת כפות ידיים וכפות רגליים)
• נשירת שיער מפוזרת עם מראה "אכול עש"
• כיבים בפה וקרומים באף
• דלקת וכאבי מפרקים
• תסמינים כלליים כמו חום, אובדן משקל ועייפות

במקרה זה, הזיהום ככל הנראה אירע באמצעות מגע מיני עם פרטנר חדש כחמישה חודשים לפני הופעת התסמינים. היסטוריית הפעילות המינית עם גברים של המטופל הציבה אותו בקטגוריית סיכון גבוהה יותר, שכן שיעורי העגבת עלו במיוחד בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים.

עיתוי התסמינים לאחר COVID-19 היה ככל הנראה מקרי ולא קשור, שכן COVID-19 לא ידוע כגורם לדלקת מפרקים כרונית.

טיפול וניהול

עגבת מטופלת באנטיביוטיקה, specifically penicillin. הטיפול הסטנדרטי לעגבת משנית הוא:

• זריקה תוך-שרירית אחת של benzathine penicillin G (2.4 מיליון יחידות)
• למטופלים אלרגיים לפניצילין, ניתן להשתמש באנטיביוטיקה חלופית תחת פיקוח קפדני

לאחר הטיפול, מטופלים נדרשים למעקב בדיקות RPR כדי להבטיח הצלחת הטיפול. טיטר ה-RPR אמור לרדת לפחות פי ארבעה (לדוגמה, מ-1:256 ל-1:64 או נמוך יותר) תוך 12 חודשים לאחר הטיפול.

חשובה לא פחות היא הודעה לפרטנרים וטיפול בהם. כל פרטנרים מיניים מ-90 הימים הקודמים צריכים להיות מוערכים ומטופלים באופן פרסומפטיבי כדי למנוע הדבקה חוזרת והעברה נוספת.

השלכות קליניות עבור מטופלים

למקרה זה מספר השלכות חשובות עבור מטופלים:

ראשית, הוא מדגים שעגבת יכולה להתבטא בתסמינים המדמים מחלות אחרות. מטופלים עם פריחות בלתי מוסברות, כאבי מפרקים, נשירת שיער או פצעים בפה צריכים לדון באפשרות בדיקת עגבת עם ספקי שירותי הבריאות שלהם, במיוחד אם יש להם גורמי סיכון כלשהם לזיהומים המועברים במגע מיני.

שנית, הוא מדגיש את החשיבות של היסטוריות בריאות מינית מלאות. מטופלים צריכים להרגיש בנוח לדון בהיסטוריה המינית שלהם עם ספקי שירותי הבריאות, שכן מידע זה יכול להיות crucial לאבחון מדויק.

שלישית, הוא מראה שעגבת נפוצה יותר ויותר, עם עלייה של 74% במקרים בארצות הברית בין 2017-2021. עלייה זו משפיעה על כל האוכלוסיות, אם כי השיעורים הגבוהים ביותר הם among גברים המקיימים יחסי מין עם גברים.

לבסוף, המקרה ממחיש שעגבת ניתנת לריפוי מלא עם טיפול אנטיביוטי מתאים, במיוחד כאשר היא נתפסת מוקדם. אבחון מאוחר יכול להוביל לסיבוכים חמורים יותר כולל נזק נוירולוגי וקרדיווסקולרי בשלבים מאוחרים יותר.

מגבלות ושיקולים

בעוד שמקרה זה מספק תובנות valuable, יש כמה מגבלות לשקול:

האבחנה התבססה על הצגה קלינית ובדיקות דם ללא אישור רקמות או גילוי ישיר של החיידק. בעוד שזה סטנדרטי לאבחון עגבת, זה אומר שיש אפשרות קטנה לתוצאות חיוביות שגויות, אם כי שילוב הבדיקות הופך זאת לבלתי סביר.

המקרה מייצג את חוויתו של מטופל בודד, ועגבת יכולה להתבטא באופן שונה באנשים שונים. לא כל המטופלים יהיו עם אותו שילוב של תסמינים, וחלקם עשויים להיות עם ביטויים פחות או חמורים יותר.

למטופל הייתה היסטוריה משפחתית של פסוריאזיס וזיהום COVID-19 recent, שעשויים היו להשפיע על תגובתו החיסונית או הצגת תסמיניו. גורמים אלו could potentially להפוך את מקרהו לייחודי somewhat בהשוואה להצגות עגבת אחרות.

לבסוף, בעוד שתגובת הטיפול היא typically מצוינת עבור עגבת משנית, some מטופלים עשויים לחוות תסמינים מתמשכים או להזדקק לטיפול חוזר אם טיטר ה-RPR לא יורד כראוי.

המלצות למטופלים

על בסיס מקרה זה, מטופלים should לשקול את ההמלצות הבאות:

1. בצעו בדיקות באופן סדיר אם יש לכם גורמי סיכון לזיהומים המועברים במגע מיני, כולל פרטנרים חדשים או מרובים, יחסי מין ללא קונדומים, או יחסי מין עם פרטנרים שעלולים להיות עם פרטנרים נוספים
2. שוחחו בגילוי על תסמינים עם נותני שירותי הבריאות, כולל שינויים בעור, כאבי מפרקים, נשירת שיער, או פצעים בפה, גם אם הם נראים לא קשורים לבריאות מינית
3. השלימו טיפולים שנקבעו במלואם אם אובחנתם עם עגבת או כל זיהום אחר המועבר במגע מיני
4. ודאו שפרטנרים נבדקים ומטופלים כדי למנוע הדבקה חוזרת והעברה נוספת
5. הקפידו על מעקב לבדיקות חוזרות לאחר הטיפול כדי לוודא שהזיהום טופל בהצלחה
6. פעלו למין בטוח באמצעות שימוש בקונדומים כדי להפחית את סיכון ההעברה, אך שימו לב שקונדומים אינם מונעים את כל העברת העגבת מכיוון שפצעים יכולים להופיע באזורים שאינם מכוסים על ידי קונדומים

חולים צריכים לזכור שעגבת ניתנת לטיפול מלא, במיוחד כאשר היא מתגלה מוקדם. אין כל סטיגמה הקשורה לביצוע בדיקות או טיפול בזיהומים המועברים במגע מיני – אלו הן מצבים רפואיים נפוצים הדורשים טיפול רפואי הולם.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash

מחברים: April M. Jorge, M.D., Kevin L. Ard, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, June 20, 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402482

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מסדרת רשומות המקרים של Massachusetts General Hospital. המאמר המקורי מייצג דיון וקביעת אבחנה מקרה קליני אמיתי על ידי רופאים מנוסים מבית הספר לרפואה של הרווארד.