הבנת מערכת ACR TI-RADS: מדריך למטופל להערכת קשרי בלוטת התריס

תוכן העניינים

• מבוא: חשיבות ההערכה של קשרי בלוטת התריס
• סקירה כללית של מערכת ACR TI-RADS
• כיצד פותחה המערכת
• הסבר על קטגוריות המאפיינים העיקריים
• מערכת הניקוד ורמות הסיכון
• המלצות לביופסיה ומעקב
• שיקולים מיוחדים
• פרטי דיווח ומדידות
• משמעות הדבר עבור מטופלים
• מגבלות המערכת
• מידע מקור

מבוא: חשיבות ההערכה של קשרי בלוטת התריס

קשרים בבלוטת התריס הם ממצא נפוץ מאוד בבדיקות אולטרסאונד של הצוואר. מחקרים מראים כי עד 68% מהמבוגרים סובלים מקשרים בבלוטת התריס הניתנים לזיהוי באולטרסאונד ברזולוציה גבוהה. הרוב המכריע של קשרים אלה הם שפירים (לא סרטניים), מה שמציב אתגר משמעותי בפני נותני שירותי הבריאות: כיצד לזהות את המספר הקטן של קשרים שהם ממאירים (סרטניים) או דורשים ניתוח, מבלי לחשוף אינספור מטופלים עם קשרים שפירים להליכים מיותרים.

כיום, ביופסיה במחט דקה (FNA) היא הבדיקה המעשית היעילה ביותר לקבוע אם קשר הוא ממאיר. עם זאת, מכיוון שרוב הקשרים שפירים, ואפילו קשרים ממאירים רבים (במיוחד אלה הקטנים מ-1 ס"מ) מראים לרוב התנהגות איטית או לא אגרסיבית, לא כל הקשרים שזוהו דורשים ביופסיה או ניתוח.

איזון עדין זה הפך לחשוב יותר ויותר ככל שמחקרים חושפים מגמות מדאיגות באבחון סרטן בלוטת התריס. בדרום קוריאה, בדיקות אולטרסאונד נרחבות של בלוטת התריס במטופלים ללא תסמינים הובילו לעלייה מהירה בשכיחות סרטן הפפילרי של בלוטת התריס המדווחת, אך התמותה נותרה נמוכה מאוד. בארצות הברית בין השנים 2007-2003, אבחון יתר של סרטן בלוטת התריס (המוגדר כאבחון גידולים שלא היו גורמים לתסמינים או למוות אם היו נותרים ללא טיפול) היווה 80%-70% מהמקרים בנשים ו-45% מהמקרים בגברים.

מערכת ACR TI-RADS פותחה כדי להתמודד עם אתגר זה על ידי מתן שיטה אמינה ולא פולשנית לזהות אילו קשרים מצדיקים ביופסיה על בסיס סבירות סבירה לממאירות ביולוגית משמעותית, ובסופו של דבר מסייעת להפחית הליכים מיותרים תוך כדי גילוי סרטנים חשובים קלינית.

סקירה כללית של מערכת ACR TI-RADS

מערכת הדימות, הדיווח והנתונים של בלוטת התריס של ACR (TI-RADS) היא גישה סטנדרטית עבור רדיולוגים להעריך ולדווח על קשרים בבלוטת התריס המתגלים באולטרסאונד. המערכת מסווגת מאפייני אולטרסאונד לחמש קטגוריות עיקריות המסייעות לקבוע עד כמה קשר נראה חשוד לממאירות.

במערכת זו, מאפייני אולטרסאונד מסווגים כשפירים, חשודים באופן מינימלי, חשודים באופן בינוני, או חשודים מאוד לממאירות. כל מאפיין מקבל נקודות, כאשר מאפיינים חשודים יותר מקבלים נקודות גבוהות יותר. בעת הערכת קשר, הרדיולוג בוחר מאפיינים רלוונטיים מכל קטגוריה וסוכם את הנקודות כדי לקבוע את רמת ה-ACR TI-RADS הכוללת של הקשר, הנעה בין TR1 (שפיר) ל-TR5 (חשד גבוה לממאירות).

המערכת מספקת לאחר מכן המלצות ספציפיות לביופסיה או מעקב באולטרסאונד על סמך רמת ה-TR והקוטר המרבי של הקשר. עבור רמות חשד גבוהות יותר (TR3 עד TR5), ההנחיות מספקות ספי גודל שבהם או מעליהם יש להמליץ על ביופסיה. המערכת קובעת גם גבולות גודל נמוכים יותר להמלצה על מעקב באולטרסאונד עבור קשרי TR3, TR4 ו-TR5 כדי להגביל סריקות חוזרות מיותרות עבור קשרים שסביר שיהיו שפירים או לא משמעותיים קלינית.

כיצד פותחה המערכת

ACR TI-RADS פותח על ידי ועדה של רדיולוגים מומחים שהתכנסה על ידי המכללה האמריקאית לרדיולוגיה בשנת 2012. לוועדה היו שלושה יעדים עיקריים: לספק המלצות לדיווח על קשרים מקריים בבלוטת התריס, לפתח קבוצה של מונחים סטנדרטיים לדיווח באולטרסאונד, וליצור TI-RADS המבוסס על שפה סטנדרטית זו.

המלצות הוועדה מייצגות דעות קונצנזוס שפותחו באמצעות שיחות ועידה, דיונים בדוא"ל וסקרים מקוונים. המלצות אלה מבוססות על סקירת ספרות מעמיקה, ניתוח נתונים מתוכנית הניטור, האפידמיולוגיה ותוצאות הסיום (SEER) של המכון הלאומי לסרטן, הערכת מערכות סיווג סיכון קיימות, ודעת מומחים.

הוועדה קבעה מספר תכונות מפתח לאלגוריתם סיווג הסיכון. הם קבעו שהוא צריך להיות מבוסס על מאפייני אולטרסאונד שהוגדרו בלקסיקון שפורסם קודם לכן, קל ליישום across פרקטיקות אולטרסאונד שונות, מסוגל לסווג את כל קשרי בלוטת התריס, ומבוסס עד כמה שאפשר על ראיות.

חשוב להבין שהמלצות אלה משמשות כהנחיה למטפלים המשלבים אולטרסאונד בטיפול במטופלים בוגרים עם קשרי בלוטת התריס, ולא כסטנדרטים מוחלטים. רופאים מפרשים ומפנים חייבים להפעיל שיקול דעת מקצועי בכל מקרה, והחלטות לגבי ביופסיה צריכות להתחשב גם בהעדפת הרופא המפנה ובגורמי הסיכון האישיים של המטופל, רמות החרדה, מצבים בריאותיים אחרים, תוחלת חיים, ושיקולים רלוונטיים נוספים.

הסבר על קטגוריות המאפיינים העיקריים

ACR TI-RADS מעריך חמש קטגוריות מאפיינים עיקריות של קשרי בלוטת התריס, כאשר כל קטגוריה מכילה מאפיינים ספציפיים שתורמים נקודות לציון החשד הכולל:

הרכב

קטגוריה זו מתארת ממה מורכב הקשר:

• ציסטי או כמעט לחלוטין ציסטי (0 נקודות): מלא בנוזל, כמעט תמיד שפיר
• ספוגי (0 נקודות): מורכב בעיקר (>50%) ממרחבים ציסטיים קטנים, מתאם גבוה עם ציטולוגיה שפירה
• מעורב ציסטי ומוצק (1 נקודה): שילוב של רכיבים מלאי נוזל ומוצקים
• מוצק או כמעט לחלוטין מוצק (2 נקודות): רובו רקמה מוצקה

אקוגניות

זה מתייחס לאיך שהקשר נראה בהשוואה לרקמת בלוטת התריס הנורמלית:

• אנאקוגני (0 נקודות): חל על קשרים ציסטיים או כמעט לחלוטין ציסטיים
• היפראקוגני או איזואקוגני (1 נקודה): בהיר יותר או דומה לרקמת בלוטת התריס הנורמלית
• היפואקוגני (2 נקודות): כהה יותר מרקמת בלוטת התריס הנורמלית
• היפואקוגני מאוד (3 נקודות): כהה יותר משרירי הרצועה בצוואר

צורה

קטגוריה זו מעריכה את הכיוון של הקשר:

• רחב יותר מגבוה (0 נקודות): הקשר רחב יותר מגבוה
• גבוה יותר מרחב (3 נקודות): הקשר גבוה יותר מרחב, אינדיקטור ספציפי לממאירות

שוליים

זה מתאר את הגבול או הקצה של הקשר:

• חלק (0 נקודות): גבול מוגדר היטב, רגולרי
• לא מוגדר (0 נקודות): גבולות לא ברורים
• מאונה או לא סדיר (2 נקודות): משונן, דמוי קוץ, או עם זוויות חדות
• הרחבה חוץ-תירואידלית (3 נקודות): הרחבה מעבר לגבול בלוטת התריס, פלישה ברורה = ממאירות

מוקדים אקוגניים

אלה נקודות בהירות בתוך הקשר שעשויות לייצג מאפיינים שונים:

• ללא או עם חפצי זנב שביט גדולים (0 נקודות): הדים בצורת V בעומק של >1 מ"מ, הקשורים לקולואיד, מצביעים strongly על שפירות
• מאקרוקלסיפיקציות (1 נקודה): נקודות בהירות גסות עם הצללה אקוסטית
• הסתיידויות היקפיות (שוליים) (2 נקודות): הסתיידויות לאורך שולי הקשר
• מוקדים אקוגניים נקודתיים (3 נקודות): נקודות בהירות קטנות שעשויות להתאים להסתיידויות פסמומטיות הקשורות לסרטן פפילרי

מערכת הניקוד ורמות הסיכון

ACR TI-RADS משתמשת במערכת מבוססת נקודות בה רדיולוגים מעריכים קשרים across כל חמש הקטגוריות וסוכמים את הנקודות כדי לקבוע רמת סיכון:

TR1 - שפיר (0 נקודות): לקשרים אלה מאפיינים הקשורים strongly למצבים שפירים. לא מומלצת ביופסיה ללא קשר לגודל.

TR2 - לא חשוד (2 נקודות): קשרים אלה מראים מאפיינים מדאיגים מינימליים. לא מומלצת ביופסיה ללא קשר לגודל.

TR3 - חשוד קלות (3 נקודות): לקשרים אלה יש כמה מאפיינים המצדיקים תשומת לב אך סביר שהם שפירים. ביופסיה מומלצת אם ≥ 2.5 ס"מ, עם מעקב באולטרסאונד אם ≥ 1.5 ס"מ.

TR4 - חשוד בינונית (6-4 נקודות): לקשרים אלה יש מספר מאפיינים מדאיגים. ביופסיה מומלצת אם ≥ 1.5 ס"מ, עם מעקב באולטרסאונד אם ≥ 1 ס"מ.

TR5 - חשוד מאוד (7 נקודות או יותר): לקשרים אלה יש מספר מאפיינים מדאיגים מאוד. ביופסיה מומלצת אם ≥ 1 ס"מ, עם מעקב באולטרסאונד אם ≥ 0.5 ס"מ.

ראוי לציין שלמרות שקשר יכול תיאורטית לקבל אפס נקודות ולהיות מסווג כ-TR1, רוב הקשרים מקבלים לפחות שתי נקודות מכיוון שקשר עם הרכב מעורב ציסטי ומוצק (1 נקודה) יקבל גם לפחות נקודה אחת נוספת עבור האקוגניות של הרכיב המוצק שלו.

המלצות לביופסיה ומעקב

ACR TI-RADS מספקת ספי גודל ספציפיים להמלצות ביופסיה based on רמת החשד:

עבור קשרי TR3 (חשוד קלות), ביופסיה מומלצת ב-≥ 2.5 ס"מ, עם מעקב באולטרסאונד מוצע עבור קשרים ≥ 1.5 ס"מ. סף גבוה זה משקף את ניתוח הוועדה שהראה שרמות סיכון לסרטן של לא יותר מ-5% עבור קשרי TR3.

עבור קשרי TR4 (חשוד בינונית), ביופסיה מומלצת ב-≥ 1.5 ס"מ, עם מעקב באולטרסאונד מוצע עבור קשרים ≥ 1 ס"מ. קשרים אלה נושאים סיכון של 20%-5% לממאירות.

עבור קשרי TR5 (חשוד מאוד), ביופסיה מומלצת ב-≥ 1 ס"מ, עם מעקב באולטרסאונד מוצע עבור קשרים ≥ 0.5 ס"מ. לקשרים אלה יש לפחות 20% סיכון לממאירות.

הוועדה קבעה ספי גודל ספציפיים אלה לאחר התחשבות במספר גורמים: ניתוח של מסד נתונים של יותר מ-3,000 קשרי בלוטת התריס מוכחים, ניתוחי נתונים שפורסמו ובוצעו newly של SEER שהראו עלייה קלה בגרורות מרוחקות ב-2.5 ס"מ, ועליות קלות בתמותה יחסית וספציפית לסרטן בלוטת התריס בעשר שנים ב-3 ס"מ.

המערכת מתחשבת גם באי ההתאמה הידועה בין מדידות אולטרסאונד וגדלים פתולוגיים actual, עם אולטרסאונד typically resulting במדידות גדולות יותר מאשר those found במהלך ניתוח. לדוגמה, במחקר של 205 קרצינומות פפילריות ≤1.5 ס"מ, הקוטר הממוצע באולטרסאונד היה 2.65 ± 1.07 ס"מ compared with 1.97 ± 1.17 ס"מ בפתולוגיה.

שיקולים מיוחדים

מיקרוקרצינומות פפילריות של בלוטת התריס

ACR TI-RADS מתיישרת עם הנחיות אחרות בהמלצה נגד ביופסיה שגרתית של קשרים הקטנים מ-1 ס"מ, אפילו כאלה החשודים מאוד. עם זאת, המערכת מכירה בכך שמומחים מסוימים לבלוטת התריס תומכים במעקב active ("המתנה ערנית"), ablation, או lobectomy עבור מיקרוקרצינומות פפילריות (סרטני בלוטת התריס קטנים מאוד).

מסיבה זו, ביופסיה של קשרים מסוג TR5 בגודל 5-9 מ"מ עשויה להיות מתאימה בנסיבות מסוימות באמצעות קבלת החלטות משותפת בין הרופא המפנה והמטופל. דו"ח האולטרסאונד צריך לציין האם ניתן למדוד את הקשר באופן מדויק במעקבים עתידיים והאם הוא ממוקם באזורים קריטיים ליד קנה הנשימה או החריץ הטרכיאו-וושטי (היכן שעצב הגרון החוזר ממוקם), שכן מיקומים אלו עלולים לסבך ניתוח עתידי.

מראות שפירים נוספים

מספר ממצאי אולטרסאונד תוארו כמאפיינים קשרים שפירים עם אמינות גבוהה, כולל מראה היפראקוגני אחיד ("אביר לבן") ודגם מגוון של אזורים היפראקוגניים המופרדים על ידי פסים היפואקוגניים הדומים לעור ג'ירפה (במיוחד בתירואידיטיס השימוטו). עם זאת, בשל נדירותם היחסית, הוועדה בחרה שלא לכלול דפוסים אלו באופן רשמי בטבלת ACR TI-RADS.

פרטי דיווח ומדידה

מדידה מדויקת של קשרים תירואידיים היא קריטית מכיוון שהממד המרבי קובע האם יש לבצע ביופסיה או מעקב. ACR TI-RADS מספק הנחיות ספציפיות כיצד יש למדוד ולתעד קשרים:

יש למדוד קשרים בשלושה מימדים: (1) הממד המרבי בתמונה צירית, (2) הממד המרבי הניצב למדידה הקודמת באותה תמונה, ו-(3) הממד האורכי המרבי בתמונה סגיטלית. עבור קשרים בעלי כיוון אלכסוני, מדידות אלו עשויות להיות שונות מאלו המשמשות לקביעת צורה גבוהה יותר מרוחב, אך זה לעיתים רחוקות מהווה בעיה מעשית.

מדידות צריכות לכלול כל הילה סביב הקשר אם קיימת. מרפאות עשויות להשתמש בממדים ליניאריים כדי לחשב נפח, תכונה הזמינה במכונות אולטרסאונד רבות. לא משנה באיזו שיטה משתמשים, עקביות בתוך כל מרפאה חשובה למעקב אחר שינויים בקשר לאורך זמן.

ההגדרה של צמיחה משמעותית של קשר חשובה להמלצות מעקב. ב-ACR TI-RADS, הגדלה משמעותית מוגדרת כעלייה של 20% בלפחות שני מימדים של הקשר עם עלייה מינימלית של 2 מ"מ, או עלייה של 50% או יותר בנפח. קריטריונים אלו תואמים לאלו שאומצו על ידי ארגונים מקצועיים אחרים.

משמעות הדבר עבור מטופלים

פיתוח ACR TI-RADS משקף שינוי חשוב באופן בו נותני שירותי בריאות ניגשים לקשרים תירואידיים ולסרטן התירואיד. הוועדה התכוונה במיוחד לטפל בפער בין העלייה החדה באבחון וטיפול בסרטן התירואיד (הנובעת מגילוי וביופסיה מוגברים) לבין היעדר שיפור פרופורציוני בתוצאות ארוכות הטווח.

מערכת זו מכירה בכך שאבחון כל ממאירות תירואידית אינו צריך להיות המטרה. כמו ארגונים מקצועיים אחרים, ACR ממליץ על ביופסיה של קשרים החשודים מאוד רק אם הם בגודל 1 ס"מ או יותר, וביופסיה של קשרים בסיכון נמוך רק כאשר הם בגודל 2.5 ס"מ או יותר.

ההמלצות למעקב באולטרסאונד מפחיתות משמעותית את האפשרות שממאירויות חשובות יישארו בלתי מאובחנות לאורך זמן ותואמות למגמה גוברת של מעקב פעיל ("המתנה ערנית") לסרטן תירואיד בסיכון נמוך.

עבור מטופלים, זה אומר:

• הערכה ודיווח עקביים יותר של קשרים תירואידיים בין נותני שירות שונים
• פחות ביופסיות מיותרות עבור קשרים שפירים בבירור
• ניטור מתאים של קשרים בסיכון בינוני
• זיהוי בזמן של קשרים שבאמת מצדיקים ביופסיה
• קבלת החלטות משותפת טובה יותר בין מטופלים ונותני שירות

מגבלות המערכת

בעוד ש-ACR TI-RADS מספק הנחיות בעלות ערך, מטופלים צריכים להבין מספר מגבלות:

המערכת אינה כוללת קטגוריה TR0 כדי לציין בלוטת תירואיד תקינה, וגם אינה כוללת תת-קטגוריות בתוך כל רמת TR. הוועדה החליטה נגד גישה מבוססת דפוסים המשמשת כמה ארגונים אחרים מכיוון שמחקר הראה שגישה זו לא הצליחה לסווג 3.4% מהקשרים, מתוכם 18.2% היו ממאירים.

המערכת אינה כוללת סונואלסטוגרפיה, טכניקה מבטיחה המעריכה קשיחות רקמה, מכיוון שהיא לא זמינה באופן נרחב במעבדות אולטרסאונד רבות.

בנוסף, כל היסטוריה של שאיבת מחט דקה או צריבה באלכוהול צריכה להיות מועברת לרדיולוג שלך, שכן הליכים אלו עלולים להוביל למראה מחשיד באולטרסאונד מעקב שאינו מייצג סרטן בפועל.

הכי חשוב, המלצות אלו לא צריכות להתפרש כתקנים מוחלטים. הרופאים המפענחים והמפנים שלך חייבים להפעיל שיקול דעת מקצועי במקרה הספציפי שלך, תוך התחשבות בגורמי הסיכון האישיים שלך, רמות החרדה, מצבי בריאות אחרים והעדפותיך.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee

מחברים: Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

פרסום: Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595

הערה: מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים ומטרתו לייצג נאמנה את התוכן המדעי המקורי תוך הפיכתו לנגיש למטופלים משכילים.