סקירה מקיפה זו ניתחה את ההשפעות של טיפולים בסרטן השד שניתנו לפני ניתוח (נאו-אדג'ובנטיים) או אחרי ניתוח (אדג'ובנטיים). החוקרים מצאו שרוב הטיפולים מפחיתים תמותה מסרטן השד ב-10-25% מבלי להגביר סיכונים בריאותיים אחרים. עם זאת, כימותרפיה מסוג אנטרציקלינים והקרנות הגבירו תמותה ממחלות לב, סרטן ריאות או לוקמיה, בעוד שטקסינים הגבירו סיכון ללוקמיה. ממצאים אלה מסייעים לחולים ולרופאים לאזן בין תועלות הטיפול לבין סיכונים בריאותיים ארוכי טווח פוטנציאליים.

הבנת היתרונות והסיכונים של טיפולים בסרטן השד לפני ואחרי ניתוח

תוכן העניינים

• רקע/מבוא
• שיטות המחקר
• ממצאים עיקריים: טיפולים סיסטמיים
• ממצאים עיקריים: רדיותרפיה
• השלכות קליניות
• מגבלות
• המלצות
• מידע על המקור

רקע/מבוא

טיפולים בסרטן השד הניתנים לפני ניתוח (נאו-אדג'ובנטיים) או אחרי ניתוח (אדג'ובנטיים) יכולים להפחית את הסיכון לחזרת הסרטן או לתמותה ממנו. עם זאת, טיפולים אלה עלולים גם להגביר את הסיכון למות מבעיות בריאות אחרות כמו מחלות לב. כיום, מידע על יתרונות וסיכונים אלה מפוזר במחקרים רבים. דבר זה יוצר אתגרים עבור חולים ורופאים בעת קבלת החלטות טיפוליות.

כדי לפתור בעיה זו, חוקרים אספו את הראיות האיכותיות ביותר מהנחיות קליניות ומחקרים מדעיים. הם התמקדו בטיפולים שהומלצו בין 2016 ל-2021 לסרטן שד פולשני בשלב מוקדם (שלבים I-IIIA). סקירה מקיפה זו ניתחה כיצד טיפולים שונים משפיעים על:

• תמותה מסרטן השד (מוות מסרטן השד)
• תמותה מסיבות שאינן סרטן השד (מוות מסיבות אחרות)
• סיכונים ספציפיים כמו מחלות לב או סרטן משני

הצוות השתמש במידה סטטיסטית מיוחדת הנקראת יחסי שיעור (RRs) כדי להשוות השפעות טיפול. יחסי שיעור מראים עד כמה טיפול משנה את הסיכון לתוצאה. לדוגמה, RR של 0.75 משמעו סיכון נמוך ב-25%, בעוד ש-RR של 1.20 משמעו סיכון גבוה ב-20%. יחסים אלה מסייעים לחולים להבין הן את היתרונות והן את הנזקים הפוטנציאליים של טיפולים.

שיטות המחקר

חוקרים פעלו לפי תהליך קפדני לאיסוף וניתוח נתונים:

1. בחירת הנחיות: הם סקרו הנחיות לסרטן השד מ-6 ארגונים מרכזיים בארה"ב, אירופה ובריטניה שפורסמו בין 2016-2021. רק הנחיות עם שיטות בריאות ומדיניות ניגוד עניינים כלולות.
2. זיהוי טיפולים: מהנחיות אלה, הם ריכזו את כל הטיפולים האדג'ובנטיים והנאו-אדג'ובנטיים המומלצים לסרטן שד פולשני מוקדם. זה כלל כימותרפיה, טיפולים אנטי-HER2, טיפולים אנדוקריניים, ביספוספונטים ורדיותרפיה.
3. חיפוש ראיות: עבור כל טיפול, הם חיפשו במאגרי מידע רפואיים כדי למצוא את הראיות החזקות ביותר. הם נתנו עדיפות ל:
   • מטה-אנליזות המשלבות נתונים ממספר ניסויים אקראיים
   • ניסויים אקראיים גדולים כאשר מטה-אנליזות לא היו זמינות
4. חילוץ נתונים: עבור כל מחקר, הם תיעדו:
   • מספר החולים (נע בין פחות מ-1,000 ליותר מ-10,000)
   • זמן מעקב (מינימום 3 שנים)
   • יחסי שיעור (RRs) לתמותה מסרטן השד ולתמותה מסיבות אחרות
   • סיבות ספציפיות לסיכון מוגבר
5. ניתוח סיכוני רדיותרפיה: עבור טיפולי הקרנה, הם ביצעו חיפושים נוספים כדי:
   • למצוא יחסי מינון-תגובה (כיצד מינון הקרנה משפיע על סיכון)
   • לקבוע מינוני הקרנה אופייניים מודרניים לאיברים כמו הלב והריאות

שני אונקולוגים חילצו את כל הנתונים באופן עצמאי, עם שני אונקולוגים נוספים וכירורג שד שבודקים לדיוק. כל חילוקי דעות יושבו באמצעות דיון.

ממצאים עיקריים: טיפולים סיסטמיים

המחקר בחן 4 קטגוריות עיקריות של טיפולים תרופתיים:

כימותרפיה

אפשרויות כימותרפיה הפחיתו תמותה מסרטן השד אך היו להן סיכונים משתנים:

• כימותרפיה מבוססת אנטרציקלינים: הפחיתה תמותה מסרטן השד ב-11% (RR 0.89) אך הגבירה תמותה מסיבות אחרות ב-30% (RR 1.30). סיכון נוסף זה נבע בעיקר ממחלות לב ולוקמיה.
• שילוב טקסין + אנטרציקלין: הוריד תמותה מסרטן השד ב-19% (RR 0.81) אך הגביר סיכון ללוקמיה. לא ניתן היה למדוד את הגידול המדויק ישירות מכיוון שאף ניסוי לא השווה טקסין בלבד לעומת ללא טיפול.
• כימותרפיה מבוססת פלטינה (נאו-אדג'ובנטית): הגבירה תגובה פתולוגית מלאה (אין סרטן ניתן לזיהוי לאחר טיפול) אך נתוני תמותה ארוכי טווח עדיין לא זמינים.
• קפציטבין (אדג'ובנטית): הפחיתה סיכון תמותה כללי ב-41% (RR 0.59) בחולים עם סרטן שיורי לאחר כימותרפיה נאו-אדג'ובנטית, אם כי נתונים ספציפיים לסרטן השד לא דווחו.

מתן כימותרפיה לפני ניתוח (נאו-אדג'ובנטית) במקום אחרי ניתוח (אדג'ובנטית) לא השפיע על תמותה מסרטן השד overall אך הגביר הישנות מקומית ב-37% (RR 1.37).

טיפולים אנטי-HER2 (לסרטן HER2+)

• טרסטוזומב: הפחיתה תמותה מסרטן השד ב-34% (RR 0.66) ללא עלייה בסיבות תמותה אחרות.
• פרטוזומב: הראתה מגמה להפחתת תמותה מסרטן השד (RR 0.85) אך התוצאות לא היו מובהקות סטטיסטית.
• טרסטוזומב אמטנסין: באופן דומה הראתה הפחתה לא מובהקת בתמותה מסרטן השד (RR 0.75).
• נרטיניב: הפחיתה סיכון להישנות אך לא היו נתוני תמותה זמינים.

טיפולים אנדוקריניים (לסרטן ER+)

• 5 שנים של טמוקסיפן: הפחיתה תמותה מסרטן השד ב-31% (RR 0.69).
• טמוקסיפן מורחב (10 שנים): הפחיתה further תמותה מסרטן השד ב-25% (RR 0.75) בהשוואה ל-5 שנים.
• מעכבי ארומטאז (AIs) לעומת טמוקסיפן: בנשים לאחר מנופאוזה, AIs הפחיתו תמותה מסרטן השד ב-15% (RR 0.85). בנשים לפני מנופאוזה המשתמשות בדיכוי שחלתי, AIs הפחיתו הישנות אך לא significantly לתמותה.
• דיכוי/השמדה שחלתית: בתוספת לטמוקסיפן, הפחיתה הישנות אך לא significantly לתמותה (RR 0.94).

ביספוספונטים (לנשים לאחר מנופאוזה)

הפחיתו תמותה מסרטן השד ב-18% (RR 0.82) ללא עלייה בסיבות תמותה אחרות.

ממצאים עיקריים: רדיותרפיה

רדיותרפיה לאחר ניתוח הפחיתה תמותה מסרטן השד אך הגבירה כמה סיכונים ארוכי טווח:

יתרונות לפי סוג ניתוח

• לאחר ניתוח משמר שד: הקרנת שד מלאה הפחיתה תמותה מסרטן השד. הוספת boost לאזור הגידול או הקרנה אזורית של קשרי לימפה סיפקה תועלת נוספת.
• לאחר כריתת שד: הקרנת דופן החזה הפחיתה significantly תמותה מסרטן השד בחולים עם קשרי לימפה חיוביים אך לא בחולים עם קשרי לימפה שליליים.

סיכונים ספציפיים ויחסי מינון

רדיותרפיה הגבירה תמותה מ:

• מחלות לב: הסיכון עלה ב-4.2% לכל גריי (Gy) של קרינה ללב. טכניקות מודרניות ממוצעות 4 Gy מינון לב.
• סרטן ריאות: הסיכון עלה ב-8.5% לכל Gy לריאות. טכניקות מודרניות ממוצעות 5 Gy מינון ריאה.
• סרטן הוושט: הסיכון עלה ב-4.5% לכל Gy לוושט. טכניקות מודרניות ממוצעות 4 Gy מינון וושט.

סיכונים אלה נמשכים decades לאחר טיפול אך נמוכים יותר today בשל טכניקות הקרנה מדויקות יותר המפחיתות חשיפת איברים.

השלכות קליניות

מחקר זה מספק מידע crucial להחלטות טיפוליות:

• רוב הטיפולים מפחיתים תמותה מסרטן השד ב-10-25% מבלי להגביר סיכוני תמותה אחרים, כלומר יתרונותיהם generally עולים על הסיכונים.
• כימותרפיה מסוג אנטרציקלינים ורדיותרפיה דורשים consideration special עבור חולים עם בעיות לב קיימות בשל סיכוניהם הלבביים.
• יתרונות רדיותרפיה משתנים significantly:
  • מועילים highly לאחר כריתת שד עבור חולים עם קשרי לימפה חיוביים
  • פחות מועילים עבור חולי כריתת שד עם קשרי לימפה שליליים
• טכניקות הקרנה מודרניות מפחיתות אך לא מבטלות סיכונים ארוכי טווח. חולים צריכים לשאול על:
  • מינוני לב, ריאות ווושט estimated
  • טכניקות מתקדמות כמו deep inspiration breath hold

יחסי השיעור (RRs) ממחקר זה יכולים לשמש בכלי קבלת החלטות כדי לחשב פרופילי תועלת-סיכון מותאמים אישית based on גיל החולה, מאפייני הסרטן, ובריאות כללית.

מגבלות

למרות היותה מקיפה, לסקירה זו מגבלות חשובות:

• עיתוי הראיות: טיפולים חדשים יותר like pembrolizumab and abemaciclib לא הוערכו fully מכיוון שהומלצו only בהנחיות ארה"ב during תקופת המחקר.
• פערי נתונים: עבור some טיפולים (כימותרפיה based on פלטינה, קפציטבין, נרטיניב), only נתוני הישנות were available, not נתוני תמותה.
• אתגרי רדיותרפיה:
  • הערכות סיכון direct from ניסויים older לא apply לטכניקות modern
  • נתוני מינון organ-specific לא were available in most ניסויים
• ספציפיות אוכלוסייה: ממצאים mainly apply to regimens standard. Effects might differ for:
  • לוחות זמני מינון unconventional
  • חולים עם multiple מצבים בריאותיים
• משך מעקב: some סיכונים (like סרטן secondary) take decades to appear and may be underestimated in טיפולים newer.

המלצות

Based on ממצאים אלה, חולים ורופאים should:

1. לדון באיזון תועלת-סיכון: עבור כל טיפול recommended, לשאול:
   • "כמה זה יפחית את הסיכון שלי לחזרת סרטן השד או תמותה?"
   • "מהם הסיכונים הספציפיים לבעיות בריאות אחרות?"
2. לבקש הערכות מינון איברים: אם עוברים רדיותרפיה, לבקש from האונקולוג הרדיותרפי שלך for:
   • מינוני לב, ריאות ווושט estimated
   • אפשרויות להפחית further מינונים אלה
3. לשקול monitoring לבבי: אם מקבלים אנטרציקלינים או רדיותרפיה לשד שמאל:
   • לדון בבדיקות תפקוד לב baseline
   • לשאול על תוכניות monitoring ארוכות טווח
4. להשתמש בעזרי החלטה: לבקש tools that incorporate:
   • מאפייני הסרטן הספציפיים שלך (שלב, קולטנים הורמונליים, status HER2)
   • הגיל שלך ובריאות כללית
   • יחסי השיעור from מחקר זה
5. לשאול על טכניקות newer: עבור רדיותרפיה, לשאול על:
   • Deep inspiration breath hold (מפחית מינון לב)
   • טיפול תלת-ממדי conformal או proton therapy

מידע על המקור

כותרת המאמר המקורי: טיפולים אדג'ובנטיים וניאו-אדג'ובנטיים בסרטן השד: סקירה שיטתית של השפעתם על התמותה
מחברים: Amanda J. Kerr, Gurdeep Mannu, David Dodwell, Paul McGale, Francesca Holt, Fran Duane, Sarah C. Darby, Carolyn W. Taylor
כתב העת: Cancer Treatment Reviews
פרטי פרסום: כרך 105, 2022, מאמר 102375
הערה: מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מהפרסום המקורי. הוא שומר על כל הנתונים המרכזיים, הממצאים והמגבלות תוך תרגום השפה הרפואית לנגישות רחבה יותר.