הבנת ההבדלים בין הנחיות לחץ הדם האמריקאיות לאירופיות

תוכן עניינים

• מבוא: מדוע הנחיות לחץ הדם חשובות
• כיצד פותחו ההנחיות
• סטנדרטים למדידת לחץ דם
• מערכות סיווג לחץ דם
• תהליך הערכת המטופל
• הערכת סיכון קרדיווסקולרי
• מתי להתחיל טיפול תרופתי
• המלצות להתערבות באורח החיים
• דמיון והבדלים מרכזיים
• משמעות הדבר עבור מטופלים
• המלצות להנחיות עתידיות
• מידע מקור

מבוא: מדוע הנחיות לחץ הדם חשובות

לחץ דם גבוה (יתר לחץ דם) מהווה אחד האתגרים הבריאותיים הציבוריים המשמעותיים ביותר בעולם, הפוגע כמעט במחצית המבוגרים האמריקאים לפי הערכות אחרונות. טיפול נכון במצב זה מונע התקפי לב, שבץ מוחי, מחלת כליות וסיבוכים חמורים אחרים. בשנים 2017 ו-2018 פורסמו שני מסמכי הנחיות מרכזיים: הנחיות הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה/איגוד הלב האמריקאי (ACC/AHA) והנחיות החברה האירופית לקרדיולוגיה/החברה האירופית ליתר לחץ דם (ESC/ESH).

מסמכים אלה מספקים המלצות מבוססות ראיות לאנשי מקצועות הבריאות כיצד למנוע, לאתר, להעריך ולטפל ביתר לחץ דם. למרות שפותחו בתהליכים קפדניים ובבדיקת עמיתים מקיפה, ההנחיות מציגות הבדלים חשובים שמטופלים צריכים להבין, במיוחד בנוגע למועד אבחון יתר לחץ דם ולמועד תחילת טיפול תרופתי.

ההבדל הבולט ביותר בין שתי ההנחיות הוא נקודות החיתוך המומלצות לאבחון יתר לחץ דם. ההנחיה האמריקאית ממליצה על גישה אינטנסיבית יותר לטיפול במקרים מסוימים. למרות הבדלים אלה, קיים קונצנזוס משמעותי בין ההמלצות, עם עקביות רבה יותר מזו שנראתה בגרסאות קודמות של הנחיות אלה.

כיצד פותחו ההנחיות

שתי ההנחיות עברו תהליכי פיתוח קפדניים עם הבדלים חשובים בגישותיהן. הנחיות ACC/AHA נוצרו על ידי ועדת כתיבה בת 21 חברים שכללה רופאים ראשוניים ומומחים, אפידמיולוגים, אחות, עוזר רופא, רוקח ושני נציגי מטופלים. חברי הוועדה נבחרו לייצג את שני הגופים המממנים הראשיים ותשע אגודות מקצועיות משתפות.

באופן בולט, ACC/AHA דרשו מחברי הוועדה שלא לקיים קשרים עם גופים מסחריים הקשורים ללחץ דם. הנחיות ESC/ESH פותחו על ידי ועדה בת 28 חברים של רופאים ואחיות מ-14 מדינות אירופיות, כשלכל חברה נבחרה מחצית החברים. בניגוד להנחיה האמריקאית, הוועדה האירופית דרשה חשיפה של קשרים מסחריים ולא אסרה עליהם לחלוטין.

תהליך ACC/AHA קבע כי סקירות שיטתיות ומטה-אנליזות יבוצעו על ידי ועדת סקירת ראיות עצמאית, שהניבה 448 טבלאות ראיות מפורטות שפורסמו לצד המלצות ההנחיות. לוועדת ESC/ESH הייתה האפשרות להזמין סקירות ראיות נוספות, אך קבעה כי סקירות שיטתיות קיימות מספקות ראיות מספיקות לקבלת החלטות.

שתי ההנחיות עברו ביקורת עמיתים מקיפה ודרשו אישור סופי על ידי דירקטוריונות הארגונים המממנים. הנחיות ACC/AHA מספקות 106 המלצות פורמליות, בעוד ESC/ESH מספקות 122 המלצות. כל המלצה בשתי ההנחיות כוללת דרגת המלצה (המציינת חוזק) וסימון רמת ראיות, כששתי הוועדות מצביעות על הניסוח והדירוג של כל המלצה.

סטנדרטים למדידת לחץ דם

מדידת לחץ דם מדויקת חיונית לאבחון וטיפול נכונים, שכן טעויות מדידה מהוות מקור מרכזי לסיווג שגוי. שתי ההנחיות מדגישות את החשיבות של שימוש במכשירים מאומתים ומדידות מרובות לאבחון וטיפול ביתר לחץ דם.

ACC/AHA ממליצים על ממוצע קריאות לחץ דם במרפאה תוך שימוש בגישה זהה להנחיות קודמות: ≥2 קריאות ב-≥2 פגישות. הם גם ממליצים לאשר יתר לחץ דם במרפאה עם מדידות מחוץ למרפאה. ESC/ESH ממליצים על 3 קריאות למדידה במרפאה, עם קריאות נוספות כאשר שתי הראשונות שונות ב->10 מ"מ כספית או כאשר לחץ הדם אינו יציב עקב הפרעת קצב.

שתי ההנחיות ממליצות על מדידות מחוץ למרפאה לזיהוי יתר לחץ דם מוסווה (קריאות נורמליות במרפאה אך גבוהות מחוץ לה) ויתר לחץ דם חלוק לבן (קריאות גבוהות במרפאה אך נורמליות מחוץ לה). ההנחיות מספקות הנחיות טיפול שונות במקצת למצבים אלה תוך הכרה באי-הוודאות של המלצות כאלה.

ACC/AHA מספקים ערכים מקבילים למדידות במרפאה ומחוץ לה בטווח מ-120/80 מ"מ כספית עד 160/100 מ"מ כספית. ESC/ESH מספקים רק ערכי החיתוך לאבחון יתר לחץ דם לניטור ביתי ואמבולטורי, אך ערכים אלה תואמים לאלה בהנחיות ACC/AHA:

מערכות סיווג לחץ דם

ההבדל המשמעותי ביותר בין שתי ההנחיות טמון במערכות הסיווג שלהן לנקודות החיתוך לאבחון יתר לחץ דם. ACC/AHA מציעים קטגוריות ללחץ דם נורמלי, לחץ דם מוגבר, ושני שלבים של יתר לחץ דם, תוך שימוש בנקודת חיתוך של לחץ דם סיסטולי (SBP) ≥130 מ"מ כספית ו/או לחץ דם דיאסטולי (DBP) ≥80 מ"מ כספית לזיהוי יתר לחץ דם.

זה מייצג שינוי מההנחיה הקודמת משנת 2003, שהשתמשה ב-SBP ≥140 מ"מ כספית ו/או DBP ≥90 מ"מ כספית למעט במבוגרים עם סוכרת או מחלת כליות כרונית, שם נקודת החיתוך הייתה SBP ≥130 מ"מ כספית ו/או DBP ≥80 מ"מ כספית. ESC/ESH מסווגים לחץ דם לאופטימלי, נורמלי, גבוה-נורמלי, שלוש דרגות של יתר לחץ דם, ויתר לחץ דם סיסטולי מבודד, תוך שמירה על נקודות החיתוך SBP ≥140 מ"מ כספית ו/או DBP ≥90 מ"מ כספית מההנחיה שלהם משנת 2013.

על פי נתוני סקר הבריאות והתזונה הלאומי מ-2011-2014, הסיווג מחדש של ACC/AHA יגדיל את שכיחות יתר לחץ דם מ-32% ל-46% בקרב מבוגרים אמריקאים - עלייה של כ-14%. ניתוח זה ככל הנראה מעריך יתר על המידה את השכיחות האמיתית שכן לחץ הדם נמדד רק במועד אחד ללא אישור על ידי קריאות מחוץ למרפאה.

הסיווג של ACC/AHA פשוט יותר ותופס יותר סיכון קרדיווסקולרי הקשור ללחץ דם, אך מציג אתגרים מכיוון שהוא מגדיר יתר לחץ דם באחוז גבוה יותר של מבוגרים ודורש הערכת סיכון למחלה קרדיווסקולרית בסיסית לקבלת החלטות טיפול, במיוחד ביתר לחץ דם שלב 1. מערכת ESC/ESH כוללת יותר קטגוריות אך מספקת גישה פשוטה יותר להחלטות תרופתיות.

תהליך הערכת המטופל

שתי ההנחיות ממליצות על גישות דומות להערכת מטופל, כולל:

• היסטוריה רפואית אישית ומשפחתית
• בדיקה גופנית כולל מדידת לחץ דם
• בדיקות מעבדה בסיסיות

בדיקות המעבדה הספציפיות המומלצות מציגות הבדלים מסוימים:

שתי ההנחיות ממליצות:

• גלוקוז בצום
• נתרן ואשלגן בדם/סרום
• פרופיל שומנים (בדיקת כולסטרול)
• קריאטינין בסרום/שערוך קצב סינון גלומרולרי (תפקוד כלייתי)
• שתן כללית
• אק"ג (אלקטרוקרדיוגרם)

ACC/AHA ממליצים בלבד:

• ספירת דם מלאה
• סידן בסרום
• הורמון מגרה בלוטת התריס

ESC/ESH ממליצים בלבד:

• המוגלובין/המטוקריט
• חומצה אורית בדם
• המוגלובין A1c מסוכרר (מדד סוכר דם ארוך טווח)
• בדיקות תפקודי כבד
• בדיקת חלבון בשתן או יחס אלבומין-קריאטינין בשתן

בדיקות אופציונליות בהנחיות ACC/AHA כוללות אקו לב, חומצה אורית, ויחס אלבומין-קריאטינין בשתן. הנחיות ESC/ESH מזכירות בנוסף אקוקרדיוגרפיה, אולטרסאונד עורקי צוואר, מהירות גל דופק, מדד קרסול-זרוע, בדיקת תפקוד קוגניטיבי ודימות מוח כבדיקות נוספות לזיהוי נזק איברים מתווך יתר לחץ דם.

הערכת סיכון קרדיווסקולרי

הערכת סיכון למחלה קרדיווסקולרית (CVD) מסייעת בזיהוי אנשים בסיכון מוגבר להתקפי לב, שבץ מוחי, נזק כלייתי ומוות הקשור ביתר לחץ דם. שתי ההנחיות ממליצות על הערכת סיכון CVD כתוספת לרמות לחץ הדם בעת קבלת החלטות טיפול, עם ESC/ESH המדגישים גם את חשיבותה לשקול התערבויות נוספות כמו סטטינים וטיפולים נוגדי טסיות.

ההנחיות נבדלות בשיטות הערכת הסיכון שלהן:

גישת ACC/AHA:

• נוכחות מחלה קרדיווסקולרית מצביעה אוטומטית על סיכון גבוה
• למבוגרים בני 40-79 ללא CVD, משתמשים במשוואות Cohort משולבות להערכת סיכון למחלה קרדיווסקולרית טרשתית (ASCVD) ל-10 שנים
• מעריך הסיכון לוקח בחשבון גיל, לחץ דם, רמות כולסטרול, היסטוריית סוכרת, סטטוס עישון, ותרופות נוכחיות
• משתמש בקטגוריות סיכון ASCVD ל-10 שנים של ≥10% ו-<10%
• יתר לחץ דם עם סוכרת, מחלת כליות כרונית, או גיל ≥65 שנים נחשבים כסמנים לסיכון גבוה יותר
• ממליץ על הערכת סיכון לכל החיים למבוגרים מתחת לגיל 40

גישת ESC/ESH:

• משתמשת בארבע קטגוריות של סיכון CVD
• מבוגרים עם CVD קיים, סוכרת, גורמי סיכון גבוהים מאוד, או מחלת כליות נחשבים בסיכון גבוה או גבוה מאוד
• לאחרים, משתמשים במערכת הערכת סיכון קורונרי שיטתית (SCORE) להערכת סיכון תמותה CVD ל-10 שנים
• SCORE לוקח בחשבון גיל, מין, כולסטרול, סטטוס עישון, ולחץ דם סיסטולי
• מדגיש לשקול נזק איברים מתווך יתר לחץ דם בהערכת סיכון
• כולל דופק >80 פעימות/דקה כגורם סיכון קרדיווסקולרי

שתי ההנחיות מכירות באתגרים בשימוש ובפרשנות של כלי הערכת סיכון אך מדגישות את חשיבותן לקבלת החלטות טיפול מותאמות אישית.

מתי להתחיל טיפול תרופתי

ההנחיות נבדלות משמעותית בהמלצותיהן לגבי מועד תחילת טיפול תרופתי נגד יתר לחץ דם:

המלצות ACC/AHA:

• טיפול תרופתי מומלץ לכל המבוגרים עם SBP ≥140 מ"מ כספית או DBP ≥90 מ"מ כספית, ללא קשר לסיכון קרדיווסקולרי
• מומלץ גם לכ-30% מהמבוגרים עם יתר לחץ דם שלב 1 (SBP 130-139 מ"מ כספית או DBP 80-89 מ"מ כספית) הנמצאים בסיכון CVD/ASCVD גבוה יותר
• גישה זו משפיעה במיוחד על מטופלים מבוגרים מכיוון שגיל הוא גורם סיכון חזק
• למבוגרים מעל 80 עם יתר לחץ דם לא מטופל, ממליץ לשקול טיפול רק כאשר SBP במרפאה הוא ≥160 מ"מ כספית

המלצות ESC/ESH:

• טיפול תרופתי מיידי לחולים בסיכון גבוה או גבוה מאוד עם לחץ דם סיסטולי ≥140 מ"מ כספית או לחץ דם דיאסטולי ≥90 מ"מ כספית הסובלים ממחלת לב וכלי דם, מחלת כליות, או נזק איברי כתוצאה מיתר לחץ דם
• לחולים בסיכון נמוך או בינוני עם רמות לחץ דם אלו, מומלץ על התערבות באורח החיים תחילה, עם הוספת תרופות אם לחץ הדם אינו מאוזן לאחר 3 חודשים
• טיפול תרופתי עשוי להישקל עבור מבוגרים עם לחץ דם סיסטולי 139-130 מ"מ כספית או לחץ דם דיאסטולי 89-85 מ"מ כספית רק אם הם סובלים ממחלת לב וכלי דם, במיוחד מחלת עורקים כליליים
• מבוגרים מעל גיל 80 עם יתר לחץ דם לא מטופל יישקלו לטיפול רק כאשר לחץ הדם הסיסטולי במרפאה הוא ≥160 מ"מ כספית

המלצות להתערבות באורח החיים

שתי ההנחיות מזהות שינוי באורח החיים כאבן יסוד למניעה וטיפול ביתר לחץ דם, שכן תזונה לא בריאה, חוסר פעילות גופנית וצריכת אלכוהול תורמים משמעותית ללחץ דם גבוה במבוגרים רבים.

המלצות אורח חיים של ACC/AHA:

• תזונה בריאה, במיוחד דיאטת DASH (גישות תזונתיות לעצירת יתר לחץ דם)
• ירידה במשקל למבוגרים עם עודף משקל/השמנה
• הפחתת נתרן תזונתי
• הגברת צריכת אשלגן תזונתי
• פעילות גופנית סדירה
• מתינות או הימנעות מאלכוהול

המלצות אורח חיים של ESC/ESH:

• תזונה בריאה, במיוחד דיאטה ים תיכונית
• ירידה במשקל למבוגרים עם עודף משקל/השמנה
• הפחתת נתרן תזונתי
• פעילות גופנית סדירה
• מתינות באלכוהול
• הפסקת עישון

שתי ההנחיות מדגישות שהתערבויות אורח חיים אלו הן בסיסיות הן למניעה והן לטיפול ביתר לחץ דם ויש לעודד אותן עבור כל החולים, ללא קשר לצורך בתרופות.

דמיון והבדלים מרכזיים

בעוד שההנחיות מראות אזורי הסכמה רבים, קיימים מספר הבדלים חשובים שחולים צריכים להבין:

אזורי הסכמה:

• דגש על מדידת לחץ דם מדויקת באמצעות מכשירים מאומתים
• חשיבות מדידות מחוץ למרפאה לאישור האבחנה
• הערכת חולה מקיפה הכוללת אנמנזה, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה
• תפקיד מרכזי של שינויים באורח החיים כבסיס הטיפול
• צורך בהערכת סיכון קרדיווסקולרי להנחיית החלטות טיפול
• יעדי טיפול דומים בלחץ הדם עבור רוב החולים
• המלצות על מחלקות תרופות ספציפיות בהתאם למאפייני החולה

הבדלים מרכזיים:

• ספי אבחנה: ACC/AHA משתמש ב-≥80/130 מ"מ כספית בעוד ESC/ESH משתמש ב-≥90/140 מ"מ כספית
• יוזמת טיפול: ACC/AHA ממליץ על תרופות לחולים עם יתר לחץ דם שלב 1 בסיכון גבוה, בעוד ESC/ESH שומר תרופות בעיקר לחולי שלב 2 או אלה עם מצבים ספציפיים
• כלי הערכת סיכון: מערכות שונות (משוואות Cohort מאוחדות לעומת SCORE)
• בדיקות מעבדה: וריאציות מסוימות בבדיקות המומלצות
• מערכת סיווג: ACC/AHA משתמש ב-4 קטגוריות בעוד ESC/ESH משתמש ב-7 קטגוריות

משמעות עבור החולים

הבדלי הנחיות אלו יש השלכות מעשיות עבור חולים:

חולים שאובחנו לפי קריטריוני ACC/AHA עלולים להיות מתויגים עם יתר לחץ דם מוקדם יותר ולצרוך תרופות מוקדם יותר, במיוחד אם יש להם גורמי סיכון נוספים. התערבות מוקדמת זו עשויה למנוע סיבוכים עתידיים אך גם משמעה יותר אנשים נוטלים תרופות, עם עלויות נלוות ותופעות לוואי פוטנציאליות.

בגישת ESC/ESH, לחולים עשויה להיות תקופה ארוכה יותר של התערבות באורח החיים לפני תחילת תרופות, אלא אם יש להם לחץ דם גבוה מאוד או גורמי סיכון נוספים. גישה זו עשויה להפחית את השימוש בתרופות אך עלולה לעכב טיפול במקרים מסוימים בהם התערבות מוקדמת עשויה להיות מועילה.

שיטות הערכת הסיכון השונות עשויות להוביל להמלצות טיפול שונות עבור אותו חולה בהתאם למערכת שהרופא המטפל שלו משתמש בה. חולים עם קריאות לחץ דם גבוליות עשויים לקבל ייעוץ שונה בהתאם להנחיה שרופאם פועל לפיה.

למרות הבדלים אלו, שתי ההנחיות מסכימות על ההיבטים החשובים ביותר של טיפול ביתר לחץ דם: מדידה מדויקת, הערכה מקיפה, שינוי אורח חיים כבסיס, וטיפול מותאם אישית based on פרופיל סיכון individual.

המלצות להנחיות עתידיות

כותבי מאמר השוואה זה מספקים מספר המלצות לפיתוח הנחיות עתידיות:

1. הרמוניזציה מוגברת: הנחיות עתידיות צריכות לפעול לכיוון עקביות רבה יותר בהמלצות, במיוחד regarding ספי אבחנה וקריטריוני יוזמת טיפול
2. תהליכים מתוקננים: תהליכי פיתוח צריכים להיות מתואמים יותר across different ועדות הנחיות
3. תקשורת clear: הנחיות צריכות לספק הסברים clear for אזורי אי הסכמה and הראיות התומכות בגישות שונות
4. מעורבות חולים: המשך inclusion of נציגי חולים in תהליכי פיתוח הנחיות
5. תמיכה ביישום: הנחיות צריכות להיות מלוות בכלים ומשאבים מעשיים to support יישום in פרקטיקה קלינית

הרמוניזציה greater between הנחיות אמריקאיות ואירופאיות would help emphasize the commonality of המלצות הליבה שלהן and could catalyze שינויים בפרקטיקה leading to שיפור במניעה, מודעות, טיפול, and control of יתר לחץ דם worldwide.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Harmonization of the American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Blood Pressure/Hypertension Guidelines: Comparisons, Reflections, and Recommendations

מחברים: Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

פרסום: Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

הערה: מאמר ידידותי זה לחולים מבוסס על מחקר peer-reviewed that פורסם originally in Circulation, European Heart Journal, and Journal of the American College of Cardiology.