הבנת כאב ראש רעם: חקר מקרה של כאב ראש חמור פתאומי וגורמיו

תוכן עניינים

• תיאור המקרה: כאב הראש הגרוע ביותר בחייה
• בדיקה ראשונית ותוצאות הבדיקות
• ממצאי הדמיה
• אבחנה מבדלת: מה יכול לגרום לכך?
• הבנת כאב ראש רעם
• גורמים שכיחים לכאב ראש רעם
• גורמים נדירים ולא שכיחים
• אבחנה סופית והסבר
• משמעות הדבר עבור מטופלים
• מגבלות חקר מקרה זה
• המלצות למטופלים
• מידע מקור

תיאור המקרה: כאב הראש הגרוע ביותר בחייה

אישה בת 64 נבדקה במיון לאחר שחוותה כאב ראש פתאומי וחמור שתיארה כ"כאב הראש הגרוע ביותר בחייה". התסמינים החלו כאשר קמה כדי לנאום באספת ועד הבית.

כאב הראש התפתח בפתאומיות עם כאב פועם דו-צדדי ומצחי שהגיע לעוצמה מרבית בתוך שניות. המטופלת דירגה את הכאב כ-10 מתוך 10 בסולם הכאב. הכאב היה כה חמור עד שלא יכלה להשלים את משפטה והרגשה שעלולה להתעלף.

היא חוותה בחילה ללא הקאה. כאשר תסמיניה לא השתפרו לאחר 30 דקות, נקראו שירותי הרפואה הדחופה והיא הועברה לבית החולים להערכה. היא חזרה ואמרה לבעלה: "משהו ממש לא בסדר", מה שמעיד על כך שידעה שזה שונה מכל כאב ראש קודם.

בדיקה ראשונית ותוצאות הבדיקות

בהיסטוריה הרפואית של המטופלת נכללו יתר לחץ דם ומחלת דיסק צווארית עם כאב צוואר כרוני. תרופותיה כללו הידרוכלורותיאזיד (תרופה ללחץ דם) ואסטרוגנים מצומדים דרך הפה שנלקחו כל 3 ימים לתסמיני גיל המעבר.

בבדיקה, סימני החיים שלה הראו:

• טמפרטורה: 36.3°C (תקין)
• לחץ דם: 157/77 מ"מ כספית (מוגבר)
• דופק: 77 פעימות לדקה (תקין)
• קצב נשימה: 16 נשימות לדקה (תקין)
• ריוויון חמצן: 96% באוויר חדר (תקין)

בדיקה נוירולוגית הייתה תקינה, כולל דיבור תקין, תפקוד עצבי גולגולת, שדות ראייה, כוח מוטורי, תחושה, רפלקסים ותפקוד מוחון. בדיקות דם כולל גלוקוז, אלקטרוליטים, ספירת דם מלאה, תפקוד כליות ומדדי קרישה היו כולם תקינים.

תוצאות בדיקות נוספות הראו:

• שקיעת דם: 8 מ"מ לשעה (טווח תקין: 0-20)
• חלבון C-reactive: 2.7 מ"ג לליטר (תקין: <8.0)
• טרופונין T: 0.36 ננוגרם למיליליטר (מוגבר, תקין: <0.03)

אלקטרוקרדיוגרם הראה קצב סינוס עם חסם AV מדרגה ראשונה ודיכויי מקטע ST תת-מילימטריים מפוזרים.

ממצאי הדמיה

סריקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של הראש שבוצעה ללא חומר ניגוד שעתיים לאחר הופעת כאב הראש חשפה דימום תת-עכבישי לאורך האונה הקודקודית העליונה השמאלית והחריצים הקודקודיים פאראמדיאניים. דפוס זה ידוע כדימום תת-עכבישי קמור, שבו הדימום מתרחש על פני שטח המוח ולא סביב הבסיס שם הוא מתרחש בדרך כלל בדימום מפרצתי.

אנגיוגרפיה CT של הראש שבוצעה עם חומר ניגוד הראתה היצרות מפוזרת עדינה מקטעית של מספר ענפים עורקיים דיסטליים של כלי הדם התוך-גולגולתיים. לא נמצאו עדויות לפרצות או לאנומליות וסקולריות אחרות שיסבירו את הדימום.

אבחנה מבדלת: מה יכול לגרום לכך?

צוות הרפואה שקל מספר גורמים אפשריים להופעה זו, תוך התמקדות בשלושה אלמנטים מרכזיים: כאב הראש רעם, הדימום התת-עכבישי הקמור ורמת הטרופונין המוגברת.

כאב ראש רעם מתייחס לכאב ראש חמור שמגיע לשיא עוצמתו בתוך דקות. החברה הבינלאומית לכאבי ראש מגדירה אותו ככאב ראש בעוצמה חמורה, עם הופעה פתאומית (מגיע לשיא בפחות מדקה), נמשך לפחות 5 דקות, ואינו מוסבר על ידי אבחנה אחרת. עם זאת, מחקרים מראים שכ-15% מהמטופלים עם דימום תת-עכבישי מפרצתי מתארים כאב ראש שהגיע לשיא לאחר דקה, וחלקם עד 60 דקות לאחר מכן.

הבנת כאב ראש רעם

כאב ראש רעם מייצג מצב חירום רפואי הדורש הערכה מיידית. כ-2% מכלל הביקורים במיון כוללים הערכת כאב ראש, ו-15% מביקורים אלה כוללים הערכת כאב ראש רעם.

חיוני שמטופלים עם כאב ראש רעם יעברו הערכה מיידית ויסודית לגורמים בסיסיים. ההקלה בכאב שחוותה מטופלת זו לאחר טיפול במורפין תוך-ורידי ובפרומתאזין אינה מבטלת את הצורך בזיהוי הגורם הבסיסי, שכן שליטה מוצלחת בכאב לא צריכה למנוע הערכה למצבים חמורים.

גורמים שכיחים לכאב ראש רעם

צוות הרפואה שקל גורמים שכיחים אלה:

דימום תת-עכבישי מפרצתי: זו האבחנה החשובה ביותר "שאסור לפספס" מכיוון שקיים טיפול יעיל והתוצאות גרועות יותר ללא טיפול בזמן. עם זאת, זה גורם בדרך כלל לדימום סביב בסיס המוח ולא על פני השטח. במטופלים עם כאב ראש רעם ובדיקה נוירולוגית תקינה, 5-7% סובלים מדימום תת-עכבישי מפרצתי.

תסמונת היצרות כלי דם מוחית הפיכה (RCVS): מצב זה כולל היצרות מתנודדת והפיכה של עורקים תוך-גולגולתיים ומתרחש בשכיחות גבוהה יותר בנשים. כ-8% מהמטופלים המגיעים למיון עם כאב ראש רעם סובלים מ-RCVS. כ-35% מהמטופלים עם RCVS סובלים מדימום תת-עכבישי קמור.

RCVS מופעל לעתים קרובות על ידי גורמים רגשיים, גופניים, רפואיים או פרמקולוגיים. מטופלים חווים בדרך כלל מספר כאבי ראש רעם במשך ימים עד שבועות, אם כי כל מקרה חייב להתחיל בכאב ראש ראשון.

גורמים נדירים ולא שכיחים

הצוות שקל גם אפשרויות פחות שכיחות אלה:

פקקת סינוסים ורידיים מוחיים (CVST): כאב ראש רעם הוא תסמין מציג ב-15% מהמטופלים עם CVST, שיכול גם לגרום לדימום תת-עכבישי קמור. השימוש של המטופלת באסטרוגנים מצומדים הוא גורם סיכון ל-CVST.

נתק עורקי: גורם לא שכיח לכאב ראש רעם שיכול לגרום לדימום תת-עכבישי קמור. עם זאת, זה מדווח בעיקר בנשים לאחר לידה ובאלה עם נתק הגורם לשבץ איסכמי, שאף אחד מהם לא תואם את הופעת המטופלת.

תסמונת אנצפלופתיה הפיכה אחורית (PRES): גורם לא שכיח נוסף שיכול לגרום לדימום תת-עכבישי קמור, אך כאב ראש ב-PRES מתפתח בדרך כלל בהדרגה ולא בפתאומיות.

גורמים נדירים אחרים שנשקלו ונשללו כללו דלקת קרום המוח/אנצפליטיס, מפרצת לא מפורצת סימפטומטית, ציסטה קולואידית, המטומה רטרוקליבלית, דלקת עורקים תא ענק, שכחון כללי חולף, נתק אבי העורקים ללא כאב, ואוטם שריר הלב חריף.

אבחנה סופית והסבר

האבחנה הסופית הייתה תסמונת היצרות כלי דם מוחית הפיכה (RCVS) עם קרדיומיופתיה טקוטסובו.

RCVS הסביר הן את כאב הראש רעם והן את הדימום התת-עכבישי הקמור. הלחץ הרגשי של דיבור בציבור ככל הנראה הפעיל פעילות יתר סימפתטית והיצרות כלי דם. המצב נקרא "הפיך" מכיוון שהיצרות כלי הדם נעלמת בדרך כלל תוך 1-3 חודשים.

רמת הטרופונין המוגברת (0.36 ננוגרם/מ"ל, גבוהה משמעותית מהתקין <0.03 ננוגרם/מ"ל) הוסברה על ידי קרדיומיופתיה טקוטסובו, הידועה גם כקרדיומיופתיה מושרית לחץ. מצב זה נקשר ל-RCVS, מה שמרמז שהיצרות כלי דם ב-RCVS אינה מוגבלת לעורקים מוחיים.

מטופלת זו התאימה לפרופיל הטיפוסי של קרדיומיופתיה טקוטסובו: במאגר בינלאומי של 1,750 מטופלים, 90% היו נשים עם גיל ממוצע של 67 שנים. המצב כולל החלשה זמנית של שריר הלב, המופעלת לעתים קרובות על ידי לחץ רגשי.

משמעות הדבר עבור מטופלים

מקרה זה ממחיש מספר נקודות חשובות עבור מטופלים:

ראשית, כל כאב ראש פתאומי וחמור שמטופלים מתארים כ"כאב הראש הגרוע ביותר בחיי" דורש תשומת לב רפואית מיידית. זה נכון במיוחד כאשר כאב הראש שונה מכאבי ראש קודמים או מגיע לעוצמה מרבית בתוך דקות.

שנית, לחץ רגשי יכול להפעיל מצבים רפואיים חמורים מעבר לחרדה. הלחץ של דיבור בציבור במקרה זה ככל הנראה הפעיל הן את ההיצרות המוחית והן את החולשה של שריר הלב.

שלישית, תוצאות בדיקות ראשוניות תקינות לא תמיד שוללות מצבים חמורים. למטופלת זו הייתה בדיקה נוירולוגית תקינה ורוב בדיקות הדם, אך עדיין הייתה לה דימום משמעותי על פני שטח המוח ומעורבות לב.

רביעית, נשים לאחר גיל המעבר הנוטלות אסטרוגן צריכות להיות מודעות לסיכונים קרדיווסקולריים ומוחיים פוטנציאליים, אם כי היחס מורכב ודורש דיון אישי עם נותני שירותי בריאות.

מגבלות חקר מקרה זה

דוח מקרה זה מתאר את חווייתה של מטופלת בודדת, מה שאומר שהממצאים אינם ניתנים להכללה לכל המטופלים עם תסמינים דומים. האבחנה התבססה על הופעה קלינית וממצאי הדמיה ולא על אישור פתולוגי.

המטופלת הייתה במעקב במהלך הופעתה החריפה, אך תוצאות ארוכות טווח אינן מתוארות בדוח זה. RCVS נעלם בדרך כלל תוך שבועות עד חודשים, אך חלק מהמטופלים עשויים לחוות תסמינים מתמשכים או סיבוכים.

הקשר בין RCVS לקרדיומיופתיה טקוטסובו, למרות שהוא סביר על בסיס מפעילים דומים ופתופיזיולוגיה, מייצג קשר ולא יחס סיבתי מוכח במקרה פרטני זה.

המלצות למטופלים

על בסיס מקרה זה, מטופלים צריכים:

1. לפנות לקבלת טיפול רפואי מיידי עבור כל כאב ראש פתאומי וחמור שלא דומה לכאבי ראש קודמים
2. לתאר תסמינים במדויק לנותני שירותי רפואה, כולל תזמון, עוצמה ואירועים מפעילים
3. להמשיך תרופות מרשם אלא אם כן הורה אחרת נותן שירותי בריאות, גם אם יש חשד לתופעת לוואי פוטנציאלית
4. לבצע מעקב מתאים לאחר ביקורים במיון עבור תסמינים חמורים
5. לדון בסיכונים ויתרונות של טיפול הורמונלי עם נותן שירותי הבריאות שלהם, במיוחד אם יש להם גורמי סיכון קרדיווסקולריים נוספים
6. לנהל לחץ ביעילות באמצעות מנגנוני התמודדות בריאים, בהכרה שלחץ רגשי חמור יכול להיות בעל השלכות בריאותיות גופניות

מטופלים צריכים גם להבין שבעוד שהקלה בכאב חשובה, היא אינה מבטלת את הצורך בזיהוי הגורם הבסיסי לתסמינים חמורים. הערכה מקיפה צריכה להתקדם במקביל לטיפול סימפטומטי.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: מקרה 18-2024: אישה בת 64 עם כאב הראש הגרוע ביותר בחייה

מחברים: Jonathan A. Edlow, M.D., Aneesh B. Singhal, M.D., and Javier M. Romero, M.D.

פרסום: The New England Journal of Medicine, 13 ביוני 2024

DOI: 10.1056/NEJMcpc2402484

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מה-New England Journal of Medicine. הוא שומר על כל המידע הרפואי המשמעותי ממחקר המקור תוך הפיכתו לנגיש למטופלים משכילים.