הבנת נגעי עצם בלתי צפויים: מדריך למטופל למערכת הסיווג Bone-RADS

תוכן עניינים

• מבוא: חשיבות ההנחיות
• מה מכסות ההנחיות
• כיצד מסווגים נגעי עצם
• ארבע קטגוריות הטיפול (Bone-RADS)
• הערכת נגעי עצם המתגלים ב-CT
• הערכת נגעי עצם המתגלים ב-MRI
• שיקולים קליניים חשובים
• מה ההנחיות אינן יכולות לקבוע
• המלצות למטופל וצעדים הבאים
• מידע מקור

מבוא: חשיבות ההנחיות

נגעי עצם בודדים ובלתי צפויים מתגלים לעתים קרובות במהלך סריקות טומוגרפיה ממוחשבת (CT) והדמיית תהודה מגנטית (MRI) המבוצעות מסיבות רפואיות לא קשורות. למרות היותם ממצאים שכיחים, עד כה חסרו הנחיות ברורות ועקביות לטיפול בתגליות מקריות אלו. האגודה הרדיולוגית לשלד זיהתה פער זה והרכיבה צוות של 12 מומחי הדמיית עצם ומנתח אורתופדי אונקולוגי אחד כדי לפתח אלגוריתמי טיפול מבוססי ראיות.

מומחים אלה סקרו את הספרות הרפואית הנוכחית ושילבו את ניסיונם הקליני כדי ליצור את מערכת הדיווח והנתונים לעצם (Bone-RADS). מערכת זו מספקת לרדיולוגים, במיוחד לאלה שאינם מומחי עצם, מסלולים ברורים לקביעה מתי ניתן להתעלם בבטחה מנגע עצם, מתי נדרשת הדמיה נוספת, מתי יש צורך במעקב לאורך זמן, או מתי מצדיק ביופסיה מיידית והפניה למומחה. ההנחיות עברו סקירה נרחבת ועריכה על בסיס משוב מהקהילה הרדיולוגית הרחבה לפני הפרסום.

המטרה העיקרית של הנחיות אלו היא לספק המלצות עקביות ומבוססות ראיות לטיפול בממצאי עצם מקריים תוך מזעור חרדה מיותרת של המטופל, בדיקות נוספות, ופרוצדורות. המערכת משוקללת לכיוון זיהוי נכון של נגעים שפירים באמת שאינם דורשים פעולה נוספת, תוך הבטחה שמטופלים לא ייחשפו למעקב מיותר עבור ממצאים בלתי מזיקים.

מה מכסות ההנחיות

הנחיות אלו מתייחסות ספציפית לנגעי עצם בודדים המתגלים באופן בלתי צפוי בסריקות CT ו-MRI במבוגרים. הוועדה התמקדה בנגעים בודדים מכיוון שלמטופלים עם נגעים מרובים יש לעתים קרובות סרטן גרורתי או מצבים מערכתיים שבדרך כלל דורשים ביופסיה והפניה לאונקולוגיה ללא קשר למאפייני ההדמיה. ההנחיות אינן חלות על ילדים, שכן למטופלים pediatric יש סוגים שונים של נגעי עצם ומראה מח עצם ייחודי הדורשים התייחסות נפרדת.

האלגוריתמים מתוכננים ספציפית לנגעים שאינם קשורים לסיבה שבגינה בוצעה ההדמיה. לדוגמה, אם MRI של הכתף בוצע להערכת כאב רוטATOR CUFF וחושף נגע עצם, נגע זה ייחשב מקרי אם אינו גורם לתסמיני הכתף. ההנחיות מסייעות לקבוע האם נגע זה דורש תשומת לב או שניתן להתעלם ממנו בבטחה.

חשוב להבין שהנחיות אלו מספקות מסגרת להערכה אך אינן יכולות להחליף שיקול דעת קליני מומחה או להתחשב בנסיבות המטופל האינדיבידואליות. הן מגדירות סטנדרטיזציה לגישה לממצאים שכיחים אלה אך אינן מתייחסות להחלטות טיפול מתקדמות כמו ניתוח, הקרנות, כימותרפיה, או טיפול אבלציה, אשר נותרות מחוץ להיקפן.

כיצד מסווגים נגעי עצם

נגעי עצם מסווגים באופן שונה בהתאם לשאלה האם הם מתגלים בסריקות CT או MRI. בסריקות CT, נגעים מסווגים לפי הצפיפות שלהם בהשוואה לעצם רגיל, בעוד סיווג MRI מתמקד במאפייני אות הנראים ברצפי הדמיה שונים.

לסריקות CT, נגעים מסווגים כ-lucent (כהים יותר מעצם רגיל), sclerotic (צפופים יותר מעצם רגיל), או mixed density (שילוב של אזורים בהירים וכהים). נגעים lucent מוגדרים כבעלי הנחתה נמוכה יותר מעצם טרבקולרית רגיל ביותר מ-90% מנפחם, בדרך כלל נמדדים בין 0 ל-200 יחידות Hounsfield (HU), שהיא המדידה הסטנדרטית לצפיפות בסריקות CT. נגעים שומניים המכילים שומן מקרוסקופי נמדדים בין -120 ל-30 HU-.

נגעים sclerotic בעלי צפיפות גבוהה יותר מהעצם הסובבת, בעוד נגעי mixed density מכילים כמויות שוות בערך של רכיבים sclerotic ו-lucent. נגעים sclerotic שכיחים כוללים איים בעצם (enostoses) וגרורות אוסטאובלסטיות, בעוד נגעי mixed density כוללים לעתים קרובות נגעים fibro-osseous שפירים, גידולי סחוס, מוות עצם (osteonecrosis), וציסטות מפרקיות ניווניות.

לגילוי MRI, נגעים מסווגים תחילה לפי המראה שלהם בתמונות T1-weighted כ-hyperintense (בהירים יותר משריר) או isointense/hypointense (בהירות זהה או כהים יותר משריר). נגעים T1 hyperintense עשויים להכיל שומן, כמו hemangiomas של עצם או מח אדום, בעוד רוב הגידולים והגרורות נופלים לקטגוריית isointense/hypointense. נגעים אלה מאופיינים further לפי המראה שלהם בתמונות T2-weighted כ-hypointense (כהים), עוצמת ביניים, או hyperintense (בהירים מאוד, דומים לנוזל).

ארבע קטגוריות הטיפול (Bone-RADS)

מערכת Bone-RADS מספקת ארבע המלצות טיפול ברורות המנחות מה צריך לקרות לאחר גילוי נגע עצם מקרי:

Bone-RADS 1: השאירו כפי שהוא - הנגע שפיר בבירור ואינו דורש בירור נוסף, מעקב, או טיפול. דוגמאות כוללות איים בעצם (enostoses), fibromas לא מתגרמים, ומשקעי מח אדום טיפוסיים. לנגעים אלה מאפיינים אופייניים המאפשרים לרדיולוגים לזהותם בביטחון גבוה.

Bone-RADS 2: בצעו מודליות הדמיה שונה - ההדמיה הנוכחית אינה מאפיינת במלואה את הנגע, כך שנדרשת הדמיה נוספת בטכניקה שונה. זה עשוי לכלול ביצוע MRI אם הנגע התגלה ב-CT, או CT אם התגלה ב-MRI, או potentially סריקות מיוחדות כמו סריקות PET או סריקות עצם להערכה נוספת.

Bone-RADS 3: בצעו הדמיית מעקב - הנגע אינו חד-משמעי אך אינו מראה מאפיינים מדאיגים. ההמלצה היא לחזור על אותה הדמיה לאחר מרווחי זמן ספציפיים כדי לבדוק שינויים. לוח הזמנים הסטנדרטי למעקב הוא הדמיה לאחר 6 חודשים, then another 6 months later (12 months from discovery), and then 12 months after that (24 months from discovery) for a total of 2 years of monitoring.

Bone-RADS 4: ביופסיה ו/או הפניה אונקולוגית - הנגע מראה מאפיינים מדאיגים המצביעים על ממאירות אפשרית או צורך בטיפול. המלצה זו מפעילה פעולה נוספת מיידית, בדרך כלל starting with הפניה לאורתופד אונקולוגי שיקבע האם ביופסיה, טיפול כירורגי, או טיפול אחר מתאימים.

הערכת נגעי עצם המתגלים ב-CT

תהליך ההערכה שונה עבור נגעים lucent לעומת sclerotic/mixed density המתגלים בסריקות CT. עבור כל הנגעים, הצעד הראשון הוא הערכת מאפיינים מדאיגים שיצדיקו immediately סיווג Bone-RADS 4.

מאפיינים מדאיגים כוללים כאב המיוחס ספציפית לנגע, מעורבות קורטיקלית (כולל הרס עצם, tunneling, scalloping, expansion, or thickening), extension רקמה רכה מעבר לעצם, fracture פתולוגית (שבירה דרך עצם לא תקינה), or תגובה periosteal אגרסיבית (דפוסי יצירת עצם חדשה המצביעים על צמיחה מהירה). כל אחד ממאפיינים these automatically מסווג את הנגע כ-Bone-RADS 4, הדורש ביופסיה ו/או הפניה אונקולוגית.

עבור נגעים lucent ללא מאפיינים מדאיגים, הצעד הבא הוא לקבוע אם למטופל יש ממאירות ידועה שמתפשטת commonly לעצמות (כגון סרטן כליה, ערמונית, שד, ריאות, או בלוטת התריס). אם כן, הנגע מסווג כ-Bone-RADS 2 (נדרשת הדמיה שונה) או Bone-RADS 3 (הדמיית מעקב) כדי לוודא that it's not a new metastasis.

אם אין היסטוריה של סרטן, הרדיולוג בודק presence שומן within the lesion (פחות מ-30 HU-), which indicates benign conditions like intraosseous lipoma, hemangioma, or red marrow (Bone-RADS 1). הרדיולוג also מחפש מאפיינים אופייניים של חמש ישויות שפירות ספציפיות: fibrous dysplasia, non-ossifying fibroma, enchondroma, subchondral cyst, and hemangioma. If the lesion matches any of these patterns perfectly, it's classified as Bone-RADS 1.

Lesions that don't fit these benign categories but lack concerning features may represent various conditions including aneurysmal bone cysts, unicameral bone cysts, giant cell tumors, chondroblastomas, clear cell chondrosarcomas, myeloma, or metastasis. These typically receive Bone-RADS 4 classification, though some indeterminate cases might be designated Bone-RADS 2 or 3 based on specific imaging characteristics.

תהליך ההערכה עבור נגעים sclerotic/mixed density follows a similar pathway, beginning with assessment for concerning features that would warrant immediate referral (Bone-RADS 4). Without concerning features, the evaluation considers cancer history and specific imaging characteristics that might indicate benign conditions like bone islands, healing non-ossifying fibromas, bone infarcts, or Paget's disease.

הערכת נגעי עצם המתגלים ב-MRI

הערכת MRI begins with assessing the lesion's appearance on T1-weighted images. If no T1 sequence is available, the guidelines recommend the patient return for additional imaging including T1-weighted sequences, as this information is essential for proper classification.

T1 hyperintense lesions (brighter than muscle) are evaluated for fat content using chemical shift imaging, which can detect microscopic fat. Lesions containing fat are typically benign (Bone-RADS 1), including intraosseous lipomas, hemangiomas, and red marrow deposits. Lesions without fat but with characteristic benign features might also be classified as Bone-RADS 1.

T1 isointense or hypointense lesions (same brightness or darker than muscle) require evaluation on T2-weighted images. T2 hypointense lesions (dark) might represent bone islands, osteoblastic metastases, or other dense lesions, while T2 hyperintense lesions (very bright, fluid-like) could include enchondromas, simple bone cysts, or other fluid-containing lesions.

Post-contrast imaging (after IV contrast injection) helps distinguish cyst-like lesions from solid tumors. Enhancing solid components raise concern for malignancy, while non-enhancing fluid-filled spaces are more characteristic of benign cysts. As with CT evaluation, concerning features like pain attributable to the lesion, cortical destruction, soft tissue extension, or aggressive appearance automatically classify the lesion as Bone-RADS 4 regardless of other characteristics.

שיקולים קליניים חשובים

מספר גורמים קליניים משפיעים significantly על how bone lesions should be managed. החשוב ביותר הוא whether the patient has a known history of cancer that commonly spreads to bones, particularly kidney, prostate, breast, lung, or thyroid cancers. In these patients, even benign-appearing lesions might require more aggressive evaluation to exclude metastasis.

כאב המיוחס ספציפית לנגע הוא גורם קריטי נוסף. עם זאת, קביעה האם כאב נובע מהנגע או ממצבים אחרים עשויה להיות מאתגרת. לדוגמה, אם מתגלה נגע עצם אקראי בבדיקת MRI של הכתף שבוצעה עבור כאב מסובבי הכתף, ייתכן שיידרש ייעוץ אורתופדי כדי לקבוע האם הנגע גורם לכאב או שמא מסובבי הכתף הם מקור הכאב האמיתי.

ההנחיות מדגישות שהן חלות רק על נגעים בודדים שהתגלו באקראי. מטופלים עם נגעים מרובים בדרך כלל דורשים גישות טיפול שונות, שכן נגעים עצם מרובים לרוב מעידים על מחלה גרורתית או מצבים מערכתיים המצדיקים הערכה מקיפה ללא קשר לכמה הנגעים הבודדים נראים שפירים.

גורמים קליניים אלה בשילוב עם מאפייני הדמיה מסייעים לקבוע את קטגוריית Bone-RADS המתאימה והמלצות הטיפול הבאות. המערכת תוכננה לאזן בין הערכה יסודית להימנעות מפרוצדורות מיותרות, במיוחד עבור נגעים שהם בבירור שפירים.

מה ההנחיות האלה לא יכולות לקבוע

בעוד שהנחיות אלה מספקות מסגרת בעלת ערך לטיפול בנגעי עצם אקראיים, יש להן מגבלות חשובות. הן לא יכולות לספק אבחנות ספציפיות לכל נגע—במקום זאת, הן מציעות מסלולי טיפול המבוססים על מאפייני הדמיה והקשר קליני. חלק מהנגעים עם מאפיינים לא טיפוסיים או חופפים עשויים לא להתאים באופן מושלם לאלגוריתמים.

ההנחיות לא מתייחסות להחלטות טיפול מתקדמות כמו גישות ניתוחיות ספציפיות, פרוטוקולי הקרנה, משטרי כימותרפיה, או טכניקות צריבה. החלטות טיפול אלה נותרות בתחום המומחיות של אונקולוגים אורתופדיים ומומחים אחרים המבוססות על הערכה מקיפה של המטופל.

קיימת גם סובייקטיביות מובנית בהערכת חלק ממאפייני הדמיה, במיוחד עבור נגעים עם צפיפות מעורבת או נגעים עם מאפיינים גבוליים. רדיולוגים שונים עשויים לפרש את אותו הנגע בצורה מעט שונה, אם כי האלגוריתמים תוכננו למזער שונות זו על ידי מתן מסלולי החלטה ברורים.

ההנחיות מניחות טכניקת הדמיה ואיכות מתאימות. הדמיה תת-אופטימלית (בגלל תנועת מטופל, גורמים טכניים, או פרוטוקולים לא מלאים) עשויה להגביל סיווג מדויק ולהצריך חזרה על הבדיקות או השגת צילומים נוספים להערכה נכונה.

לבסוף, הנחיות אלה לא יכולות להתחשב בכל תרחיש קליני או העדפת מטופל. הן מספקות המלצות מבוססות ראיות אך יש ליישמן בתבונה בהקשר של נסיבות המטופל האישי ובייעוץ עם הרופאים המטפלים.

המלצות למטופל וצעדים הבאים

אם בדו"ח הרדיולוגיה שלך מוזכר נגע עצם אקראי וניתנת סיווג Bone-RADS, הנה מה שהקטגוריות השונות בדרך כלל אומרות עבורך:

Bone-RADS 1: הנגע שלך נראה שפיר לחלוטין ואינו דורש פעולה נוספת. אתה יכול לחזור לפעילות רגילה ללא דאגה או צורך בהדמיה נוספת הקשורה לממצא זה.

Bone-RADS 2: הרופא שלך כנראה ימליץ על הדמיה נוספת עם שיטה שונה (כגון MRI אם הנגע התגלה ב-CT, או CT אם התגלה ב-MRI) כדי לאפיין טוב יותר את הנגע. זהו אמצעי זהירות כדי להבטיח שלא מפספסים דבר מדאיג.

Bone-RADS 3: הרופא שלך ימליץ על מעקב הדמייתי במרווחים ספציפיים (בדרך כלל 6 חודשים, 12 חודשים ו-24 חודשים מהגילוי) כדי לעקוב אחר שינויים. רוב נגעי Bone-RADS 3 נשארים יציבים או נפתרים, אך מעקב מבטיח גילוי מוקדם של שינויים שעשויים לדרוש טיפול שונה.

Bone-RADS 4: הרופא שלך יפנה אותך לאונקולוג אורתופדי או למומחה אחר להערכה נוספת, שעשויה לכלול ביופסיה כדי לקבוע את טיב הנגע. סיווג זה לא אומר שיש לך בהכרח סרטן—נגעי Bone-RADS 4 רבים מתבררים כשפירים—אך הוא מצביע על כך שהערכה יסודית נחוצה.

ללא קשר לסיווג, שוחח על הממצאים עם הרופא שלך, שיכול להסביר מה הם אומרים במצבך הספציפי ולטפל בכל חשש שיש לך. הבא עותקים של מחקרי ההדמיה והדוחות שלך לייעוצים עם מומחים כדי להבטיח שיש להם את כל המידע הנדרש לטיפולך.

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Society of Skeletal Radiology– white paper. Guidelines for the diagnostic management of incidental solitary bone lesions on CT and MRI in adults: bone reporting and data system (Bone-RADS)

מחברים: Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

פרסום: Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

הערה: מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים ופורסם בכתב עת רפואי מרכזי. הוא נועד לתרגם מידע רפואי מורכב לשפה נגישה תוך שימור כל התוכן המדעי החיוני מהפרסום המקורי.