This comprehensive review explains that urinary tract infections (UTIs) become significantly more common in men over 60, with incidence rates rising from 0.9-2.4 cases per 1000 men under 55 to 7.7 cases per 1000 men over 85. The article details how UTIs in older men often involve underlying prostate issues, require different diagnostic approaches than in women, and need longer treatment durations—particularly for prostate infections which require 30 days of antibiotics. Researchers emphasize that accurate diagnosis through urine culture is essential before treatment, and they provide specific guidance on evaluation methods and antimicrobial therapies based on infection type and location.
More from Diagnostic Detectives Network
הבנת זיהומים בדרכי השתן בגברים מבוגרים: מדריך מקיף למטופל
תוכן עניינים
- מבוא: מדוע זיהומים בדרכי השתן חשובים לגברים מבוגרים
- הבעיה הקלינית: עד כמה שכיחים זיהומים בדרכי השתן בגברים מבוגרים?
- אבחון והערכה: איתור מקור הזיהום
- אסטרטגיות וראיות: גישות טיפוליות
- טיפול: המלצות טיפוליות ספציפיות
- נקודות קליניות מרכזיות למטופלים
- מגבלות ושיקולים
- המלצות וצעדים פעילים למטופלים
- מידע מקור
מבוא: מדוע זיהומים בדרכי השתן חשובים לגברים מבוגרים
מאמר זה עוסק בבעיה בריאותית שכיחה אך מובנת לעיתים קרובות באופן שגוי בקרב גברים מזדקנים: זיהומים בדרכי השתן. הדוגמה המוצגת כוללת גבר בן 79 המתגורר עצמאית שפיתח תכיפות במתן שתן, מתן שתן כואב (דיסוריה) וחום. תרבית השתן שלו חשפה Escherichia coli מייצרת בטא-לקטמאזות спектра מורחב, החיידק הגורם לזיהום קודם חודשים קודם לכן שהגיב לטיפול בניטרופורנטואין.
תרחיש זה ממחיש את האופי המורכב של זיהומים בדרכי השתן (זד"ש) בגברים מבוגרים, הדורשים הערכה וטיפול קפדניים. בניגוד לגברים צעירים, גברים מבוגרים חווים שיעורים גבוהים משמעותית של זד"ש עקב שינויים הקשורים לגיל במערכת השתן וגורמי בריאות נוספים.
הבעיה הקלינית: עד כמה שכיחים זיהומים בדרכי השתן בגברים מבוגרים?
זיהומים בדרכי השתן בגברים ללא קטטרים אינם שכיחים לפני גיל 60 אך עולים משמעותית בקרב גברים בני 60 ומעלה. השכיחות המדווחת מציגה דפוס תלוי גיל דרמטי:
- 0.9 עד 2.4 מקרים ל-1000 גברים בקרב אלה הצעירים מ-55 שנים
- 7.7 מקרים ל-1000 גברים בקרב אלה בני 85 ומעלה
תדירות ההופעות החמורות הדורשות אשפוז עולה גם היא עם הגיל. זד"ש מייצגים את הגורם השכיח ביותר לבקטרמיה (חיידקים בזרם הדם) בגברים מבוגרים, אם כי מוות המיוחס ישירות לזד"ש הוא נדיר. זיהומים חוזרים שכיחים יותר בגברים מבוגרים מאשר בגברים צעירים, אך נזק כלייתי ארוך טווח נדיר אלא אם קיימת חסימה בדרכי השתן.
בעוד ששכיחות כל הזד"ש בקרב גברים מבוגרים היא כמחצית מזו שבקרב נשים מבוגרות, שיעורי הזיהום בקרב גברים מעל גיל 80 מתקרבים לאלה של נשים בטווח גיל זהה. בקטריוריה אסימפטומטית (חיידקים בשתן ללא תסמינים) אינה שכיחה בגברים צעירים אך פוגעת בעד 10% מהגברים המתגוררים בקהילה מעל גיל 80 וב-15-40% מתושבי המוסדות הגבריים לטיפול ארוך טווח.
טיפול אנטימיקרוביאלי בבקטריוריה אסימפטומטית אינו מומלץ שכן הוא מעודד עמידות לאנטיביוטיקה. עם ההזדקנות, גברים מפתחים אנומליות מבניות ותפקודיות הפוגעות במתן שתן תקין, השכיחה ביותר היא היפרפלזיה שפירה של הערמונית (ערמונית מוגדלת), העלולה לגרום לזד"ש עקב חסימה וזרימת שתן турбулентית.
אבחון והערכה: איתור מקור הזיהום
אבחון נכון מתחיל בזיהוי דפוסי זיהום שונים. ציסטיטיס (זיהום בשלפוחית) גורם בדרך כלל לתסמינים מגרים כולל מתן שתן כואב, תכיפות במתן שתן, דחיפות, מתן שתן לילי (נוקטוריה), אי נוחות סופרפובית ולעיתים דם גלוי בשתן. פיילונפריטיס (זיהום כלייתי) כרוך בדרך כלל בחום, כאבי גב או רגישות, ותסמינים שונים של דרכי השתן התחתונות.
פרוסטטיטיס בקטריאלית חריפה (זיהום בערמונית) מתבטאת בדרך כלל כחום ותסמינים של דרכי השתן התחתונות, לעיתים עם אורופתיה חסימתית. פרוסטטיטיס בקטריאלית כרונית עשויה להופיע כציסטיטיס חריפה חוזרת כאשר חיידקים מהערמונית חודרים מחדש לשופכה ולשלפוחית.
תרבית שתן חיונית לטיפול. כדי להימנע מטיפול יתר בבקטריוריה אסימפטומטית, יש להשיג דגימות שתן רק מגברים עם תסמינים העשויים להיות מיוחסים לזד"ש. יש לאסוף דגימות לפני תחילת טיפול אנטימיקרוביאלי.
דגימת שתן מאמצע הזרם שהושגה בהיגיינה נאותה (החזרת העורלה וניגוב העטרה בגזה לחה) מספיקה בדרך כלל. לאבחון כמותי:
- ≥100,000 יחידות יוצרות מושבה (CFUs) של אורגניזם בודד למיליליטר מאשרת זיהום
- ≥1,000 CFUs/מ"ל של אורגניזם בודד עשוי גם להצביע על זיהום בהתאם להקשר
- לדגימות קטטר שופכן, ≥100 CFUs/מ"ל הוא אבחנתי
פיוריה (תאי דם לבנים בשתן) אינה ספציפית במטופלים מבוגרים אך היעדרה בעלת ערך ניבוי שלילי של 95% ומעלה לשלילת זיהום.
לאפיזודות זד"ש ראשוניות, מומלצת הערכה של כל מערכת השתן עקב השכיחות הגבוהה של אנומליות אורולוגיות בגברים עם זד"ש. יש להעריך נפח שתן שיורי על ידי אולטרסאונד לא פולשני, עם 100 מ"ל ומעלה הנחשב בדרך כלל חריג.
מטופלים עם חום דורשים הערכה מיידית של דרכי השתן העליונות על ידי טומוגרפיה ממוחשבת (CT) עם חומר ניגוד או אולטרסאונד כלייתי כדי לשלול חסימה. במחקר שוודי אחד, 15 מתוך 85 גברים שהגיעו עם זד"ש חום היו עם נגעים שלא זוהו קודם לכן הדורשים התערבות כירורגית.
זיהוי אותו זן חיידקי בזיהומים חוזרים מצביע על הישרדות חיידקית בתוך מערכת השתן. פרוסטטיטיס בקטריאלית כרונית ניתן לאשר באמצעות מבחן Meares-Stamey בארבע כוסות או המבחן הפשוט יותר בשתי כוסות, המציג התאמה של >95% עם השיטה המורכבת יותר.
אסטרטגיות וראיות: גישות טיפוליות
בחירת הטיפול האנטימיקרוביאלי תלויה במצגת הקלינית, באורגניזם החשוד, בתופעות הלוואי של התרופה ובתפקוד הכלייתי. יש להשתמש בתרופות עם הפרשה שתנית גבוהה. לציסטיטיס, טיפולים קו ראשון כוללים:
- ניטרופורנטואין (7 ימים)
- טרימטופרים-סולפמתקסוזול (7 ימים)
- ציפרופלוקסצין או לבופלוקסצין (7 ימים)
ניטרופורנטואין יעיל לציסטיטיס אך בעל חדירות רקמתית מוגבלת ואינו יעיל לזיהומים כלייתיים או ערמוניתיים. טיפול ראשוני בפיילונפריטיס חריפה משתמש בדרך כלל בציפרופלוקסצין, לבופלוקסצין, ceftriaxone, או גנטמיצין למשך 7-14 ימים.
אם תרביות מגלות עמידות לטיפול הראשוני, יש לתת תרופות חלופיות יעילות ללא קשר לתגובה הקלינית, שכן שיפור ראשוני עשוי להתרחש עקב רמות אנטיביוטיקה גבוהות בשתן ואחריו הישנות לאחר הטיפול.
למרות הסבירות למעורבות הערמונית, תוצאות הטיפול בזד"ש חום דומות עם קורסים של 2 שבועות ו-4 שבועות. פרוסטטיטיס בקטריאלית חריפה דורשת אנטיביוטיקה תוך ורידית רחבת טווח כגון פניצילינים спектра מורחב, ceftriaxone עם או ללא aminoglycoside, או fluoroquinolones.
כ-25% מהמטופלים עם פרוסטטיטיס בקטריאלית חריפה סובלים מבקטרמיה, ו-5-10% עשויים להיות עם מורסות ערמונית. קושי במתן שתן הוא שכיח, וטיפול בחוסמי אלפא עשוי לעזור, כאשר חלק מהמטופלים זקוקים באופן זמני לקטטר.
טיפול: המלצות טיפוליות ספציפיות
פרוסטטיטיס בקטריאלית כרונית מתפתחת לאחר זיהום חריף בכ-5% מהגברים ודורשת בדרך כלל 30 ימים של אנטיביוטיקה, בדרך כלל fluoroquinolones או טרימטופרים-סולפמתקסוזול. לבופלוקסצין וציפרופלוקסצין יעילים באותה מידה.
מחקר שהשווה בין משטרי לבופלוקסצין שונים (750 מ"ג יומי למשך 2 שבועות, 750 מ"ג יומי למשך 3 שבועות, או 500 מ"ג יומי למשך 4 שבועות) בגברים עם פרוסטטיטיס כרונית הראה יעילות מיידית דומה (תגובה של 63-69%), אך לאחר 6 חודשים שיעור התגובה היה גבוה משמעותית עם המשטר של 4 שבועות (45% לעומת 28% עם משטרים קצרים יותר).
למטופלים שאינם יכולים לקחת טיפולים סטנדרטיים, האפשרויות מוגבלות מכיוון שתרופות אנטיביוטיות רבות אינן מגיעות לרמות יעילות בערמונית. macrolides, fosfomycin, ו-minocycline או tetracyclines אחרים עשויים לחדור לערמונית ולעזור לאורגניזמים רגישים בחלק מהמטופלים.
מטופלים עם אורופתיה חסימתית עשויים לשקול כריתה טרנס-אורתרלית לשיפור הזרימה, אם כי תוצאות כירורגיות לא הוערכו באופן ביקורתי. טיפול מדכא ארוך טווח או טיפול אנטימיקרוביאלי עצמי עם הופעת תסמינים עשוי להיות prescribed, אם כי חסרים נתונים מניסויים אקראיים להנחיית גישה זו.
נקודות קליניות מרכזיות למטופלים
- שכיחות עולה עם הגיל: שכיחות בקטריוריה וזד"ש גבוהה משמעותית בקרב גברים מבוגרים מאשר בגברים צעירים
- אנומליות בסיסיות שכיחות: לרוב הגברים המבוגרים עם זד"ש יש אנומליות אורולוגיות בסיסיות
- מיקום חשוב: טיפול יעיל דורש קביעה האם הזיהום נמצא בכליה, בשלפוחית או בערמונית
- טיפול מונחה תרבית: הטיפול דורש בחירת אנטימיקרוביאלית על בסיס תוצאות תרבית שתן
- נדרש טיפול ממושך: פרוסטטיטיס בקטריאלית כרונית דורשת 30 ימים של טיפול אנטימיקרוביאלי
- אפשרות טיפול מדכא: גברים עם אפיזודות חוזרות ללא אנומליות הניתנות לתיקון עשויים להזדקק לטיפול אנטימיקרוביאלי מדכא ארוך טווח
מגבלות ושיקולים
סקירה זו מכירה במספר מגבלות חשובות בהבנה הנוכחית שלנו של זד"ש בגברים מבוגרים. ניסויים אקראיים לא השוו ספציפית תוצאות טיפול בין גברים ונשים, מכיוון שרוב תוצאות המחקר אינן מרובדות לפי מין. שיעור התוצאות השליליות השגויות לבדיקה הראשונית ללוקליזציית הזיהום לערמונית אינו מבוסס היטב.
בנוסף, נדרשים נתונים מניסויים קליניים אקראיים להשוואת טיפולים לפרוסטטיטיס בקטריאלית חריפה ולהגדרת משך הטיפול האופטימלי. עבור טיפול מדכא ארוך טווח במטופלים עם זיהומים חוזרים, קיימים נתונים מוגבלים מניסויים אקראיים להנחיית החלטות הטיפול.
הערכה קלינית מאתגרת במיוחד במטופלים מוסדיים עקב מצב תפקודי לקוי, קשיי תקשורת, והשכיחות הגבוהה של תסמיני שתן כרוניים ממצבים כמו הגדלת ערמונית או אי שליטה הקשורה למחלות נוירולוגיות.
המלצות וצעדים פעילים למטופלים
על בסיס סקירה מקיפה זו, מטופלים צריכים:
- לפנות להערכה מיידית לתסמיני שתן כולל תכיפות, כאב, חום, או אי נוחות בגב
- לוודא איסוף שתן נאות לפני תחילת אנטיביוטיקה לאבחון מדויק
- להשלים קורסים אנטיביוטיים מלאים כפי שנקבע, במיוחד עבור זיהומי ערמונית הדורשים 30 ימי טיפול
- לבצע מעקב עם הערכה אורולוגית עבור זיהומים חוזרים לזיהוי אנומליות בסיסיות
- לדון בדאגות לעמידות אנטיביוטית עם ספקים, במיוחד אם זיהומים קודמים כללו אורגניזמים עמידים
- לשקול אסטרטגיות מניעה עבור זיהומים חוזרים, כולל טיפול מדכא ארוך טווח אפשרי כאשר מתאים
מטופלים צריכים להיות מודעים לכך שבקטריוריה אסימפטומטית בדרך כלל לא צריכה להיות מטופלת, מכיוון שטיפול אנטיביוטי במקרים אלה מעודד עמידות ללא מתן תועלת.
מידע מקור
כותרת המאמר המקורי: זיהומים בדרכי השתן בגברים מבוגרים
מחברים: Anthony J. Schaeffer, M.D. and Lindsay E. Nicolle, M.D.
פרסום: The New England Journal of Medicine, 2016;374:562-71
DOI: 10.1056/NEJMcp1503950
מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר עמיתים מ-The New England Journal of Medicine ומספק מידע מקיף על זיהומים בדרכי השתן בגברים מבוגרים, כולל כל הנתונים העיקריים, הסטטיסטיקות וההמלצות הקליניות מהפרסום המקורי.