הבנת שרירנים רחמיים: תסמינים, אבחון ואפשרויות טיפול

תוכן העניינים

• הבעיה הקלינית: כיצד שרירנים משפיעים על מטופלות
• שיטות אבחון והערכה
• אפשרויות טיפול תרופתי
• אלטרנטיבות כירורגיות ופולשניות
• המלצות קליניות למטופלות
• מגבלות המחקר
• מידע מקור

הבעיה הקלינית: כיצד שרירנים משפיעים על מטופלות

שרירנים רחמיים (המוכרים גם כליומיומות) הם גידולים שפירים בדופן הרחם המייצגים את הסיבה המובילה לניתוחי כריתת רחם. גידולים נפוצים אלה פוגעים בכ-80%-70% מהנשים במהלך חייהן, אם כי רק כמחצית מהנשים עם שרירנים חוות תסמינים בפועל.

התסמינים עלולים להשפיע משמעותית על איכות החיים, כולל:

• דימום וסתי כבד וממושך הדורש 9-8 טמפונים ביום בימים הכבדים ביותר
• אנמיה מחוסר ברזל ועייפות נלווית
• לחץ אגני ונפיחות בטנית
• כאבים וסתיים ולא-וסתיים
• תסמיני לחץ המשפיעים על תפקוד המעי (עצירות), תפקוד השלפוחית (תכיפות, דחיפות או retention שתן) ותפקוד מיני (כאבים במגע מיני)

עיכובים באבחון מהווים בעיה מרכזית, כשלשליש מהמטופלות נדרשת המתנה של כ-5 שנים לאבחון, וחלקן ממתינות מעל 8 שנים. עיכובים אלה פוגעים בפוריות, באיכות החיים וביציבות הכלכלית. במחקר איכותני אחד, 95% מהמטופלות התסמיניות דיווחו על השפעות פסיכולוגיות כולל דיכאון, דאגה, כעס ומצוקה דימוי גוף.

המחקר מדגיש פערים משמעותיים על רקע גזעי. מטופלות שחורות חוות הופעה מוקדמת יותר של שרירנים, סיכון מצטבר גבוה יותר לתסמינים, נטל מחלה כללי גדול יותר ומצב מחלה חמור יותר בהשוואה למטופלות לבנות. מטופלות שחורות גם נוטות יותר לעבור כריתת רחם כירורגית ומיומקטומיה while simultaneously expressing stronger preference for noninvasive therapies to avoid hysterectomy.

שיטות אבחון והערכה

אולטרסאונד אגני משמש כשיטת הדימות הראשונית החסכונית ביותר לאבחון שרירנים, ומספק מידע על גודל, מיקום ומספר השרירנים תוך שלילת מסות אגניות אחרות. אולטרסאונד מומלץ במיוחד להערכת דימום רחמי לא תקין, מסות אגניות מישושיות ותסמינים הקשורים בנפח כולל לחץ אגני ונפיחות.

עם זאת, לאולטרסאונד מגבלות כאשר נפח הרחם עולה על 375 מ"ל או כאשר קיימים יותר מארבעה שרירנים. במצבים אלה, דימות תהודה מגנטית (MRI) מספק הדמיה טובה יותר ומועיל במיוחד כאשר חושדים בסרקומה רחמית (למרות שסרטן זה נדיר יחסית, מתרחש בכ-1 ל-10,000-770 מטופלות עם דימום לא תקין) או כאשר מתכננים אלטרנטיבות לכריתת רחם.

הפדרציה הבינלאומית לגינקולוגיה ומיילדות פיתחה מערכת סיווג (סוגים 8-0) המסייעת לרופאים לתאר טוב יותר את מיקום השרירנים ביחס לחלל הרחם ולמשטח החיצוני. מערכת זו מאפשרת תקשורת clearer ותכנון טיפול מותאם יותר, עם מספרים נמוכים more indicating fibroids closer to the endometrial lining.

אפשרויות טיפול תרופתי

למטופלות המחפשות אלטרנטיבות לניתוח, קיימות מספר אפשרויות תרופתיות. הורמונים למניעת הריון משמשים typically כטיפול קו ראשון לדימום כבד הקשור בשרירנים, although the evidence supporting their effectiveness is considered low-quality.

אפשרויות נוספות כוללות:

• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs) הנלקחות during menstruation
• חומצה טרנקסמית הנלקחת during menstrual periods
• אגוניסטים להורמון משחרר גונדוטרופין (GnRH) בתצורת depot לשימוש קצר טווח

ההתקדמות המשמעותית ביותר בטיפול תרופתי comes from שילובים oral GnRH antagonists, which combine:

1. Antagonist oral GnRH (elagolix or relugolix) המדכא במהירות ייצור סטרואידים שחלתיים
2. אסטרדיול ופרוגסטין במינונים המייצרים רמות systemיות equivalent to the early follicular phase

נתוני ניסויים קליניים demonstrate שילובים אלה reduce effectively דימום וסתי כבד ב-75%-50%, decrease pain ב-50%-40%, and improve bulk-related symptoms with modest uterine volume reduction (approximately 10%). תופעות לוואי remain relatively low, with hot flushes, headaches, and nausea occurring in less than 20% of patients.

תרופות אלה מאושרות currently ל-24 months of use בארצות הברית ול-unlimited duration באיחוד האירופי. However, they do not provide contraception, which represents a limitation for long-term use in many patients.

אלטרנטיבות כירורגיות ופולשניות

מספר procedures can reduce bleeding, decrease fibroid size, and improve quality of life without resorting to hysterectomy. הגישה המתאימה depends largely on fibroid size and location.

גישות transcervical (דרך צוואר הרחם) work well for smaller fibroids classified as types 4-1 (submucosal to intramural locations). These include:

• מיומקטומיה היסטרוסקופית: Using a small endoscope to excise fibroids under direct visualization
• Ablation radiofrequency transcervical: Using targeted energy guided by intrauterine ultrasonography to cause coagulative necrosis

גישות בטניות are needed for larger fibroids or those classified as types 7-5 (subserosal locations). These include:

• Embolization עורקי רחם: procedure פולשנית minimally using catheterization to release embolic particles into uterine arteries, causing ischemic infarction of fibroids
• Ablation ultrasound focused מונחה MRI: procedure non-invasive using ultrasonic energy targeted to fibroids with MRI guidance
• Ablation radiofrequency לפרוסקופית: Performed through small abdominal incisions using ultrasound guidance
• מיומקטומיה: הסרה כירורגית של שרירנים through incisions in the uterine wall

Research shows uterine-artery embolization provides substantial symptom relief, though one randomized trial found myomectomy was superior regarding quality of life improvement. Both approaches significantly improve symptoms compared to no treatment.

המלצות קליניות למטופלות

Based on the comprehensive evidence review, patients with uterine fibroids should consider the following approach:

1. פנו להערכה timely if experiencing heavy menstrual bleeding (using more than 6-5 tampons/pads per day on heaviest days), pelvic pressure, or menstrual accidents
2. בקשו אולטרסאונד אגני כצעד אבחוני ראשון, particularly if experiencing abnormal uterine bleeding or palpable pelvic masses
3. שוחחו על פערים גזעיים עם הרופא המטפל - מטופלות שחורות should be aware of their increased risk and potentially more severe disease course
4. שקלו אפשרויות תרופתיות first - שילובים oral GnRH antagonists offer significant symptom reduction with acceptable side effect profiles
5. חקרו procedures uterus-preserving before opting for hysterectomy, including uterine-artery embolization and various ablation techniques
6. טפלו באנמיה מחוסר ברזל proactively, as this common complication significantly affects quality of life

For the patient described in the case vignette - a 33-year-old Black woman with heavy menstrual bleeding, iron-deficiency anemia, and multiple fibroids who anticipates pregnancy in 2 years - the recommended approach would prioritize medical management with oral GnRH antagonist combinations initially, followed by reassessment of symptoms and fertility goals.

מגבלות המחקר

While this comprehensive review provides valuable insights, several limitations should be noted:

• Contraceptive hormones remain first-line treatment despite low-quality evidence supporting their effectiveness for fibroid-related bleeding
• Many clinical trials excluded patients with large or submucosal fibroids, limiting generalizability of findings for these common presentations
• Oral GnRH antagonist combinations do not provide contraception, creating limitations for long-term use
• Selective progesterone-receptor modulators aren't available in the United States due to concerns about rare but severe hepatic toxicity
• More research is needed on long-term outcomes beyond 24 months for newer medical therapies

מידע מקור

כותרת המאמר המקורי: Uterine Fibroids
מחברים: Elizabeth A. Stewart, M.D. and Shannon K. Laughlin-Tommaso, M.D., M.P.H.
פרסום: The New England Journal of Medicine, 7 בנובמבר 2024
DOI: 10.1056/NEJMcp2309623

מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר peer-reviewed שפורסם originally ב-The New England Journal of Medicine. הוא preservers all significant findings, data points, and clinical recommendations from the original work while making the information accessible to educated patients.