הבנת VITT: מדריך לתרומבוציטופניה מושרית חיסון

קפיצה לפרק

• מהו VITT?
• פתופיזיולוגיה ומנגנון פעולה של VITT
• תסמינים והצגה קלינית של VITT
• דמוגרפיה וגורמי סיכון ל-VITT
• אתגרים ואסטרטגיות טיפול ב-VITT
• שכיחות VITT ובטיחות חיסונים
• תמלול מלא

מהו VITT?

תרומבוציטופניה מושרית חיסון (VITT) היא תסמונת חדשה לחלוטין. ד"ר פייר מנוקי, MD, מסביר כי VITT היה בלתי ידוע לחלוטין עד מרץ 2021. מצב זה הוא סיבוך נדיר הקשור לחיסוני COVID-19 ספציפיים המשתמשים בפלטפורמת וקטור ויראלי.

VITT מאופיין בפתולוגיה כפולה. הוא כולל התרחשות בו-זמנית של תרומבוזיס ותרומבוציטופניה. משמעות הדבר היא שמטופלים חווים קרישי דם מסוכנים לצד ספירת טסיות נמוכה באופן מסוכן, ויוצרים תרחיש קליני מורכב.

פתופיזיולוגיה ומנגנון פעולה של VITT

המנגנון של VITT כולל תגובה אוטואימונית. ד"ר מנוקי מתאר כיצד רכיבים מסוימים של החיסון הם פוליאניוניים, כלומר טעונים שלילית. חומרים אלה נספגים על גבי טסיות לאחר מתן החיסון.

ספיגה זו מעוררת תגובה עם פקטור טסיות 4. התהליך מעודד יצירת נוגדנים חדשים. נוגדנים אלה затем נקשרים לטסיות ומפעילים אותן. הפעלה זו גורמת לשני אפקטים קריטיים: טסיות מסולקות על ידי הטחול, leading to thrombocytopenia, והן משחררות חומרים מקדמי קרישה, leading to thrombosis.

תסמינים והצגה קלינית של VITT

VITT גורם לתרומבוזיס באתרים אנטומיים יוצאי דופן. ד"ר פייר מנוקי, MD, מדגיש כי קרישים נוצרים לרוב בוורידים המוחיים והוורידים הבטניים. זה כולל תרומבוזיס של ורידים מוחיים ותרומבוזיס של וריד שער, ורידים מסנטריים או ורידים טחוליים.

השילוב של קרישה וטסיות נמוכות יוצר פרדוקס מסוכן. מטופלים נמצאים בסיכון גבוה לאירועים איסכמיים מהקרישים. הם בו-זמנית נמצאים בסיכון גבוה לסיבוכים דימומיים due to the lack of platelets needed for clotting, מה שהופך אבחון וטיפול לקשים מאוד.

דמוגרפיה וגורמי סיכון ל-VITT

VITT פוגע כמעט באופן בלעדי בצעירים. ד"ר פייר מנוקי, MD, מציין כי הגיל הממוצע של מטופלים הוא סביב 30 שנים. אנשים צעירים נוטים לגרום לתגובה חיסונית חזקה יותר, מה שמועיל ליעילות החיסון אך גם מגביר את הסיכון לייצור נוגדנים עצמיים מזיקים אלה.

VITT מתרחש בתדירות גבוהה יותר בנשים. ד"ר פייר מנוקי, MD, מסביר שזה because women at a young age are more affected by the risk of autoimmunity in general. עם זאת, ההבדל בין גברים לנשים בדמוגרפיה הצעירה הזו מתואר כטריוויאלי, כאשר שני המינים נמצאים בסיכון משמעותי.

אתגרים ואסטרטגיות טיפול ב-VITT

טיפול ב-VITT מאוד מורכב. טיפול סטנדרטי לתרומבוזיס ורידי כולל נוגדי קרישה כמו הפארין. עם זאת, מתן תרופות אלה למטופל שהוא גם תרומבוציטופני ודימומי הוא מאוד מסוכן. זה יכול להחמיר סיבוכים דימומיים.

ד"ר פייר מנוקי, MD, מתאר את גישת הטיפול המודרנית. קלינאים מנסים להימנע מנוגדי קרישה כאשר ספירת הטסיות מאוד נמוכה. במקום זאת, הם נותנים אימונוגלובולינים תוך-ורידיים (IVIG) כדי להשבית את הנוגדנים הפתוגניים. זה מאפשר לספירת הטסיות לעלות. once platelets have recovered, ניתן להכניס בבטחה נוגדי קרישה כדי לטפל בתרומבוזיס הקיים.

שכיחות VITT ובטיחות חיסונים

שכיחות VITT נדירה מאוד. ד"ר מנוקי מספק סטטיסטיקות מפתח, וקובע כי במקרה הגרוע ביותר, VITT מתרחש במקרה אחד ל-50,000 חיסונים. ברוב המקרים, השכיחות היא מקרה אחד ל-100,000 אנשים שקיבלו את החיסון.

נדירות זו מסבירה why VITT was not detected during initial COVID-19 vaccine clinical trials. הניסויים כללו אלפי משתתפים, אך לא מספיק כדי לאתר אירוע חריג כה נדיר. ד"ר אנטון טיטוב, MD, וד"ר מנוקי דנים בהחלטות המדיניות שלאחר מכן להגבלת חיסונים מסוימים בקבוצות גיל צעירות more as a precautionary measure based on this data.

תמלול מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: פרופסור מנוקי, האם תוכל בבקשה לדון בסיפור מטופל המדגים חלק מהנושאים הקליניים שדנו בהם היום? אולי זה מקרה מורכב מהפרקטיקה הקלינית שלך.

ד"ר פייר מנוקי, MD: כנראה, נניח, דוגמה נוספת יכולה להיות הסיפור האחרון של VITT, תרומבוציטופניה מושרית חיסון. זו תסמונת חדשה לחלוטין, בלתי ידועה לחלוטין until March of this year. VITT is clearly and inevitably due to using the COVID-19 vaccine with a viral vector, so it is the AstraZeneca and also Johnson and Johnson COVID-19 vaccines.

VITT affects almost exclusively young people. VITT is caused, at the same time, by the opposite processes, like Scylla and Charybdis, as I mentioned. VITT is caused by thrombosis, particularly in unusual sites, such as the veins of the brain and the veins of the abdomen. So, cerebral vein thrombosis and portal or mesenteric and splenic vein thrombosis.

And also, besides thrombosis, VITT causes the opposite effect, thrombocytopenia. This is due to the formation of antibodies that activate platelets. Some component of the vaccine has substances that are charged negatively, so they are polyanionic. When you inject the vaccine into people, these substances get absorbed on the platelets.

They react with the cathodic protein of the platelet, so-called platelet factor 4. They elicit the formation of new antibodies, which are different, of course, from the antibody induced by the vaccine. And these antibodies have the property to activate the platelets. They bind to the platelets, activate them, and they release procoagulation substances.

So platelets decrease in number because they are captured by the antibody. They're cleared by the spleen, so the patient becomes thrombocytopenic and they bleed. But at the same time, they activate coagulation, so they develop thrombosis with thrombocytopenia.

These problems are very difficult to treat because, of course, for venous thrombosis, you would give heparin or an anticoagulant. But the patient bleeds, so they are thrombocytopenic. If there are 3,000 platelets and if we give the patient an anticoagulant, they may also have a bleeding complication besides thrombosis.

So it is a very complex situation that is completely new. Now we know better than before how to diagnose VITT and treat VITT. We are trying to avoid as much as possible anticoagulants, particularly when the platelets are very low. So we gave immunoglobulins that inactivate the antibodies and permit the platelets to increase.

When platelets increase, we can give the anticoagulants to tackle the problem of thrombosis.

So VITT is really, for us, a new challenge. For people like me and my colleagues, it did challenge the double experience that we have between Scylla and Charybdis, that is, bleeding and thrombosis. You mentioned the example of atrial fibrillation and anticoagulation, but VITT is a new syndrome.

It is called VITT, vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia. VITT is described to be due to some COVID-19 vaccines. Fortunately, as far as we know, VITT is not due to mRNA COVID-19 vaccines. VITT occurs mainly in young people, which is why it is particularly dramatic.

Why does VITT occur mainly in young people? I can answer because younger people tend to react more easily to the formation of antibodies. They react neurologically or strongly; that's why they produce more antibodies than me when given the vaccine. But unfortunately, younger people also produce more auto-antibodies.

So that is what we did for VITT. But if you are welcome, if I were not clear enough, to ask specific questions, we can perhaps complete the interview in that way.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: Well, vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia (VITT) is a new syndrome. But does it affect men and women equally?

ד"ר פייר מנוקי, MD: In young people, yes, even though VITT happens more frequently in women. Why? Because women are more affected than men at that age, but particularly at a young age, by the risk of autoimmunity. They produce antibodies towards their cells and organs, like thyroiditis or thrombocytopenia alone.

So that's why VITT happens more often in women. But in young people, the difference between men and women is trivial. And it's not even very solid; young people are more likely to give a strong autoimmune reaction, which is good for the vaccine. It is why young people do not need the third COVID-19 vaccine dose.

It's for the people like me, who will soon need it, because young people produce more antibodies. But, of course, there is always an advantage and a disadvantage. The only thing that is quite clear is that. And if you look at the literature, the average age of patients with VITT is probably around 30 years.

But if you look at the literature, you'll find bona fide cases of VITT even up to the age of 60. That's why the recommendations were given to avoid these vaccines in younger people. And every country has taken up this advice in people about these COVID-19 vaccines for people younger than 60, just to be on the safe side.

Some people in the UK chose 30, and probably it is more reasonable. In a way, your example is the typical example. The Johnson and Johnson vaccine is involved as much as the AstraZeneca Vaxzevria COVID-19 vaccine. But it was given later and less expensively than the Vaxzevria vaccine, a vaccine that in the UK was given on a very large scale.

So the most affected were North European countries, and also the UK. But the UK is our example for many cases of these rare VITT syndrome.

Yes, probably I forgot to mention a very important thing. But this complication is extremely rare. In the worst situation at a population level, VITT is one case in 50,000. And in the majority of cases, it is one case of VITT in 100,000 people who received the vaccine.

So it's very, very rare. I think it was a good decision to stop the administration of the Vaxzevria vaccine, whether up to the age of 30 or to be on the safe side up to 60 years of age. I think they did well; they did stop rather early, rather precociously.

Since the application in the UK, which again is our example for the number of people that took the Vaxzevria vaccine, and now they are having the second dose, there are all together nearly 450 cases of VITT. The majority of VITT cases were after the first Vaxzevria vaccine.

There were very few cases of VITT with the second dose of the Vaxzevria vaccine. There was nothing after they stopped giving Vaxzevria vaccine to people; if I remember, they took the age of 30 to 40 as a cutoff age for the vaccine. They changed it. Since then, there have been no further VITT cases.

So this is an example of coagulation syndrome caused by the vaccine. It was a good idea to use the vaccine, which is still being used in older people, at a lower risk for VITT. Young men were also hit by VITT.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: But I think it's also important to emphasize that coronavirus clinical disease also can lead to thrombosis at an even higher frequency, on average.

Dr. Pier Mannucci, MD: בוודאי. כן, אנחנו עדיין לא יודעים מדוע VITT (פקקת ורידים עם תרומבוציטופניה לאחר חיסון) פוגעת דווקא בוורידים הקרביים של המוח והבטן. ככל הנראה, זה משום שהמנגנונים המגינים מפני פקקת חלשים יותר במון ובבטן. אך ללא ספק, מדובר באירועי פקקת נדירים מאוד באוכלוסייה הכללית.

הסיבה שאנו מתייחסים לכך היא שאנו רואים מדי פעם מקרי פקקת כאלה, אך לא בנשים צעירות או גברים צעירים, ולא לאחר חיסון. אני יודע שפקקות באתרים לא שגרתיים, כפי שאנו מכנים אותן, אכן מתרחשות. אך הן אפילו נדירות יותר, נאמר, אחת למיליון.

אז גם אם מדובר באחד ל-100,000 או אחד ל-50,000, זה היה נדיר מאוד. וזה מסביר מדוע הן לא אותרו במהלך המחקרים הקליניים של חיסוני COVID-19. במהלך הניסויים הקליניים לחיסון, במיוחד עבור חיסון Vaxzevria, לא היו מקרי VITT כי הם חקרו אלפי מקרים, אך לא מספיק.

בעוד שבארה"ב, במהלך מחקרי החיסון של Johnson and Johnson, אותר מקרה VITT אחד במהלך הרישום לניסוי הקליני בשלב השלישי במתנדב, אך רק מקרה VITT אחד. ואז VITT כבר היה ידוע כי VITT קרה לראשונה באירופה, במיוחד בצפון אירופה.

אחרי הכל, הם חיסנו מאוד באופן פעיל נשים צעירות, בצוות הרפואי של אחיות, ובריטניה, בסדר. אחרי הכל, זה היה החיסון שלהם. אז לפני שהיה להם גישה לחיסון mRNA, הם חיסנו אנשים רבים בכל הגילאים עם חיסון Vaxzevria.

גם, אם אתה רוצה לדעת, מלכתחילה, היה הסיפור שחיסון AstraZeneca Vaxzevria שומש mainly באנשים צעירים. הם אמרו שאין לנו עדויות ש-Vaxzevria עובד באנשים מבוגרים. העדויות התקבלו לאחר מכן.

לכן הם נתנו אותו mainly לאנשים צעירים, אפילו בבריטניה, כי לא הייתה אלטרנטיבה אחרת. וכי Vaxzevria נחשב במקור כיעיל mainly באנשים צעירים. היה סימן שאלה לגבי היעילות של Vaxzevria באנשים מבוגרים simply because המחקרים הקליניים נערכו originally not in so many אנשים מבוגרים כדי לקבוע את היעילות וה-effectiveness של Vaxzevria באנשים מבוגרים.

ובכן, אני חושב שכאן, ושם, נתתי כמה דוגמאות קליניות כמו האיש שהיה aware of אכילת too much בשר. Because also, יש לי כמה בדיקות מעבדה, not show any מחלה סימפטומטית, but then he chose himself to move to a quasi-vegetarian diet. 'Quasi' because, כמובן, you should not exaggerate.

אני also mentioned as an example of the two opposite things that I'm dealing with in my specialty, דמם ופקקת. הסיפור when you have too many טסיות, that on the one hand may cause a risk of פקקת, and they cause פקקת. But then you realize that there is also a risk of דמם because you can get דמם.

Dr. Anton Titov, MD: האם יש נושא או שאלה שלא שאלתי אבל הייתי צריך לשאול? האם יש משהו נוסף בתחומי העניין שלך או בחוכמה ובניסיון שלך שתרצה לשתף?

Dr. Pier Mannucci, MD: לא, תודה. נהניתי מהשיחה. דיברתי על דברים שאני מאמין שיש לי בהם ידע, אולי קצת, הסיפור של סרטן. אבל אני quite sure שמה שאמרתי הוא state of the art.

אני יודע, כמובן, because הנושאים that you dealt with, that you chose very wisely, are those which I tackle with my research. So you chose them very well. There are maybe other topics, but I don't think it is worth it. Those topics we discussed are all the better than others.

Dr. Anton Titov, MD: פרופסור Mannucci, תודה רבה לך על השיחה המאלפת מאוד, ואנו מקווים להמשיך ולעקוב אחריך בנושאי פקקת ודמם. וכמובן על זיהום סביבתי ותזונה — הם נושאים רחבים מאוד אך חשובים מאוד. תודה רבה מאוד!