מחלת וון וילברנד: אבחון, התקדמות בטיפול וצורות נרכשות

קפיצה לסעיף

• אבחון מחלת וון וילברנד
• אפשרויות טיפול: דסמופרסין
• אפשרויות טיפול: מוצרי פלזמה
• מרכיזי VWF חדשים
• מחלת וון וילברנד נרכשת
• MGUS ודימום
• תרומבוציטמיה ו-VWD
• תמליל מלא

אבחון מחלת וון וילברנד

מחלת וון וילברנד היא הפרעת הדימום התורשתית הנפוצה ביותר. ד"ר פייר מנוקי, MD, מדגיש כי אבחונה מורכב ודורש טכניקות מעבדה מתוחכמות. הוא מייעץ כי מטופלים עם חשד להפרעת דימום יש להפנות למרכז מומחים להערכה.

אבחון מדויק כולל מדידת אנטיגן פקטור וון וילברנד, הערכת תכונות פקטור וון וילברנד הקשורות לטסיות, וחשוב מכל, מדידת רמות פקטור קרישה VIII. ד"ר מנוקי, MD, מסביר כי חסר משני של פקטור VIII מתרחש במחלת וון וילברנד מכיוון שפקטור וון וילברנד משמש כשומר הראש שלו במחזור הדם.

אפשרויות טיפול: דסמופרסין

דסמופרסין הוא טיפול מרכזי שאינו מבוסס פלזמה למחלת וון וילברנד. ד"ר פייר מנוקי, MD, מציין כי תרופה סינתטית זו מעודדת שחרור של פקטור וון וילברנד אנדוגני ופקטור VIII ממאגרים תאיים.

טיפול זה יעיל מאוד אך יש לו מגבלות ספציפיות. ד"ר מנוקי, MD, מבהיר כי דסמופרסין יכול לשמש רק בחולים המייצרים כמות מסוימת של פקטור וון וילברנד תפקודי ואינו מתאים לצורות חמורות מאוד של המחלה.

אפשרויות טיפול: מוצרי פלזמה

מוצרים שמקורם בפלזמה נותרים עמוד תווך בטיפול במחלת וון וילברנד. תרופות אלו מכילות הן פקטור וון וילברנד והן פקטור VIII, ומחליפות effectively את שני החלבונים החסרים.

ד"ר פייר מנוקי, MD, מתאר מוצרים אלו כמייצגים את הטכנולוגיה המתקדמת ביותר בטיפול. הם חיוניים במיוחד עבור חולים עם מחלה חמורה שאינם יכולים להשתמש בדסמופרסין, ומספקים שיטה אמינה לשליטה ומניעה של אירועי דימום.

מרכיזי VWF חדשים

ההתקדמות האחרונה ביותר היא פיתוח מרכיזי פקטור וון וילברנד רקומביננטיים. ד"ר פייר מנוקי, MD, מסביר כי מוצרים אלו מחליפים רק את החלבון החסר העיקרי, פקטור וון וילברנד.

זהו יתרון משמעותי. למרבה המזל, כפי שד"ר מנוקי, MD, מספר לד"ר אנטון טיטוב, MD, רמות פקטור VIII האנדוגני עולות מספר שעות לאחר העירוי כי ייצורו גנטית תקין בחולי מחלת וון וילברנד.

מחלת וון וילברנד נרכשת

מחלת וון וילברנד נרכשת אינה נגרמת מפגם גנטי. במקום זאת, ד"ר פייר מנוקי, MD, מתאר אותה כתסמונת שבה משהו מסיר או הורס את פקטור וון וילברנד במחזור הדם במהלך חיי המטופל.

צורה זו תמיד משנית להפרעה בסיסית אחרת. ד"ר מנוקי, MD, מזהה גמופתיה מונוקלונלית של משמעות לא ודאית (MGUS) ותרומבוציטמיה esencial כשתיים מהסיבות השכיחות ביותר להפרעת דימום נרכשת זו.

MGUS ודימום

גמופתיה מונוקלונלית של משמעות לא ודאית (MGUS) יכולה להוביל למחלת וון וילברנד נרכשת. ד"ר פייר מנוקי, MD, מסביר כי החלבון האימונוגלובולין הלא תקוי המיוצר ב-MGUS יכול לספוג פקטור וון וילברנד מהדם.

מנגנון ספיגה זה מסיר את פקטור הקרישה החיוני ממחזור הדם. כתוצאה מכך, מטופל עם MGUS שפירה אחרת עשוי להציג בעיית דימום משמעותית כתסמין העיקרי שלו.

תרומבוציטמיה ו-VWD

תרומבוציטמיה esencial היא סיבה מרכזית נוספת למחלת וון וילברנד נרכשת. בהפרעה מיאלופרוליפרטיבית זו, ספירת הטסיות יכולה להרקיע לשחק מעל מיליון, מצב שד"ר פייר מנוקי, MD, מכנה "מיליארדרי טסיות".

מספר קיצוני זה של טסיות סופג את פקטור וון וילברנד הזמין. ד"ר מנוקי, MD, מציין שהטיפול מתמקד בהורדת ספירת הטסיות לרמות נורמליות, מה שמתקן subsequently את חסר פקטור וון וילברנד ועוצר את הדימום.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: מחלת וון וילברנד היא הפרעת הדימום התורשתית הנפוצה ביותר. מה חדש באבחון ובטיפול במחלת וון וילברנד?

ד"ר פייר מנוקי, MD: מחלת וון וילברנד מעוררת עניין רב בשל תדירותה, אך היא בהחלט פחות חמורה מהמופיליה A והמופיליה B. עם זאת, היא הרבה יותר שכיחה, וזו הסיבה לעניין הגבוה שהיא מעוררת. זה גם כי הפנוטיפ של מחלת וון וילברנד מורכב למדי. לא קל לאבחן מחלת וון וילברנד.

חולים אלו, כאשר יש חשד, יש להפנותם למרכז מומחים. המעבדה הממוצעת וגם היחידה ההמטולוגית הממוצעת בדרך כלל אינן מיומנות particularly בטכניקות המתוחכמות הנדרשות לאבחון מחלת וון וילברנד.

הבדיקות השתפרו, אך הן עדיין מבוססות על מדידת אנטיגן פקטור וון וילברנד וגם על תכונות פקטור וון וילברנד הקשורות לטסיות. ישנן מספר בדיקות שניתן להשתמש בהן; כולן more or less שימושיות.

זה גם מאוד חשוב לראות את רמת פקטור VIII כי במחלת וון וילברנד, יש not only חסר של פקטור וון וילברנד, אלא there's also חסר משני של פקטור קרישה VIII. זה כמו בהמופיליה, but it is מסיבה שונה מהמופיליה because גן פקטור VIII מתפקד very well and ייצור החלבון תקין.

The only problem is that במחלת וון וילברנד, שומר הראש של פקטור VIII נמצא במחזור הדם. When פקטור וון וילברנד חסר או dysfunction, פקטור VIII יורד. So חולים עם מחלת וון וילברנד deficient also בפקטור VIII.

באבחון מחלת וון וילברנד, you should also למדוד פקטור VIII. As far as הטיפול concerned, one should לשקול מספר גורמים. פקטור וון וילברנד חשוב, but also הגורמים הנלווים, albeit הם משניים, also פקטור VIII.

חולים עם מחלת וון וילברנד נהנים מטיפול excellent. There are תרופות המכילות מוצרים שמקורם בפלזמה; they contain both פקטור VIII ופקטור וון וילברנד להחליף both הגורמים החסרים. Those תרופות have been used for many years. They represent the state of the art, and probably still, these drugs are the mainstay of treatment.

There is also דסמופרסין. It was actually first described by us in Italy. דסמופרסין הוא תרופה סינתטית that is released into circulation. It is פקטור VIII אנדוגני; פקטור וון וילברנד is contained in cellular stores. So דסמופרסין can be used לטפל במחלת וון וילברנד without resorting to השימוש במוצרי פלזמה.

But דסמופרסין can be used only in חולים that מייצרים some small amount של פקטור וון וילברנד and also פקטור VIII. So דסמופרסין cannot be used in a very severe form של מחלת וון וילברנד. Then you have to use the replacement therapy עם מוצר שמקורו בפלזמה containing both פקטור וון וילברנד ופקטור VIII, which are deficient.

The most recent novelty is the advent of the von Willebrand replacement product that replaces the פקטור וון וילברנד and not פקטור VIII. This is an advantage because, of course, מחלת וון וילברנד is the primary deficiency of the פקטור וון וילברנד. But you have to take into account that פקטור VIII is also deficient.

Fortunately enough, if you infuse into these patients פקטור וון וילברנד, after three or four hours, פקטור VIII is produced endogenously by the individual. Because, as I said, במחלת וון וילברנד, there is no defect in פקטור VIII protein. So מרכיזי פקטור וון וילברנד בלבד are the last resource in the armamentarium for treatment of מחלת וון וילברנד.

They have some indications, but on the whole, we have a broad number of products that can be used as a treatment of מחלת וון וילברנד. It is a very satisfactory treatment in the congenital form of מחלת וון וילברנד.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: As you mentioned, most מקרי מחלת וון וילברנד are inherited. But there is also an acquired form of מחלת וון וילברנד. What is an acquired form of מחלת וון וילברנד?

ד"ר פייר מנוקי, MD: An acquired form of מחלת וון וילברנד is because there is no defect in the von Willebrand gene as it is in inherited congenital מחלת וון וילברנד. But there is something that happens during the life of a patient with acquired מחלת וון וילברנד. Something removes the פקטור וון וילברנד from the blood circulation, or something destroys it.

A typical example is two hematological diseases that are rather frequent. One is גמופתיה מונוקלונלית של משמעות לא ודאית, MGUS. These individuals usually are happy; they have no special problems. The abnormal protein that they produce may pick up; it may absorb the פקטור וון וילברנד and remove it from the circulation.

In a sense, the monoclonal protein is an immunoglobulin. It captures the פקטור וון וילברנד from the circulation, and that's how the patient with these abnormalities (MGUS) develops acquired מחלת וון וילברנד. This situation usually is quite benign. Once upon a time, it was called benign monoclonal gammopathy; now it is called monoclonal gammopathy of uncertain significance (MGUS).

So that's why they become deficient in פקטור וון וילברנד, and they bleed. Patients who have MGUS sometimes have no problem except the problem of bleeding because the abnormal protein is absorbing the פקטור וון וילברנד.

Another typical example is when platelets are in the myeloproliferative disorder, particularly תרומבוציטמיה esencial. In this disease, you can become a millionaire of platelets. Platelets can go above 1 million in blood circulation. Platelets can cause, on one side, thrombosis, but also platelets can cause bleeding because a huge number of platelets tend to absorb the פקטור וון וילברנד in the blood circulation.

So patients with תרומבוציטמיה esencial or myeloproliferative disorder become secondarily deficient in available פקטור וון וילברנד. The treatment is to decrease the platelet count within the normal limits. In this way, also the abnormality of the פקטור וון וילברנד is corrected because it is strictly related to the number of platelets. It is a problem of platelet billionaires, as I call them.

There are other causes of acquired מחלת וון וילברנד, but these causes are probably the most frequent. In general, acquired מחלת וון וילברנד is secondary to another disease. There are cardiac diseases; a patient could be carrying abnormal mechanical valves in the heart. But I think the mechanism is the absorption or destruction of available פקטור וון וילברנד on other proteins or on other cells.

So the defect in the פקטור וון וילברנד is not impaired at the gene level, but it does appear deficient in the circulation.