מקרה זה עוסק בספורטאי בן 54 שחווה קוצר נשימה מתקדם וכאבים בחזה במהלך פעילות גופנית לאורך 17 חודשים. למרות שבדיקות הדמיה ראשוניות של הלב היו תקינות, בדיקות מתקדמות חשפו קירות לב מעובים והובילו בסופו של דבר לאבחון עמילואידוזיס AL, מצב נדיר שבו חלבונים לא תקינים מצטברים באיברים. יכולת המאמץ של המטופל ירדה בצורה חמורה ל-59% מהרמות הצפויות, ובדיקות דם מיוחדות הראו שרשראות קלות קאפה מוגברות מאוד עם יחס של 1178.68, מה שאישר מצב חמור אך בר-טיפול זה.
More from Diagnostic Detectives Network
כאשר ביצועים אתלטיים יורדים: מקרה של אי-ספיקת לב החושף עמילואידוזיס חבוי
תוכן העניינים
- תיאור המקרה: תסמינים מסתוריים של האתלט
- בדיקות אבחון ראשוניות
- תסמינים מתקדמים וממצאים מתפתחים
- הערכת תוכנית ביצועים לבביים
- אבחנה מבדלת: מיון האפשרויות
- רושם קליני ובדיקות
- אבחנה פתולוגית
- מאפיינים לבביים נוספים של עמילואידוזיס
- משמעות הדבר עבור מטופלים
- מגבלות מקרה זה
- המלצות למטופלים
- מידע מקור
תיאור המקרה: תסמינים מסתוריים של האתלט
אתלט בן 54 הוערך במרפאת ביצועים קרדיווסקולריים בשל קוצר נשימה במאמץ מתקדם וכאבים בחזה שהתפתחו במשך 17 חודשים. בעברו נהנה מבריאות מצוינת ועסק בפעילות גופנית נמרצת כולל רכיבה על אופניים, הוקי, חתירה וטריאתלון.
המטופל שם לב לראשונה ללחץ בחזה לא מקרין לסירוגין וחוסר יכולת "לנשום נשימה מלאה" במהלך פעילות אירובית בעצימות גבוהה 17 חודשים לפני ההערכה. ההיסטוריה הלבבית היחידה שלו בעבר הייתה אירוע של כאב עמום בצד שמאל של החזה לאחר טיסה לפני 5 שנים, אשר נבדק עם רמות טרופונין תקינות (סמן אנזים לבבי) וברדיקרדיה סינוסית (קצב לב איטי) באק"ג.
בדיקות אבחון ראשוניות
לפני חמש שנים מהופעת תסמיניו הנוכחיים, המטופל עבר אנגיוגרפיה טומוגרפית ממוחשבת של העורקים הכליליים (CTA) להערכת כאבים בחזה. הדימות המתקדם הזה הראה:
- ציון CAD-RADS של 0 (מציין ללא פלאק טרשתי)
- ציון סידן בעורקים כליליים של 0 (ללא הסתיידויות)
- ללא היצרות לומנלית או פלאק לא מסויד
- גודל חדרי לב ועובי דופן תקינים
- תפקוד סיסטולי במנוחה שמור (יכולת שאיבה תקינה)
תוצאות אלו שללו למעשה מחלת עורקים כליליים כגורם לתסמיניו הנוכחיים.
תסמינים מתקדמים וממצאים מתפתחים
חודש לאחר שהתסמינים החלו (16 חודשים לפני ההצגה הנוכחית), רופא המשפחה שלו זיהה אוושה סיסטולית אמצעית חדשה בדרגה 2/6. אלקטרוקרדיוגרפיה הראתה שינויים מדאיגים כולל:
- ציר חדש לימין
- התקדמות גל R מופחתת
- היפוכי גל T חדשים באזורים אינפרולטרליים
צילום חזה תקין ובדיקות מעבדה הובילו להתחלת טיפול באספירין. אקוקרדיוגרפיית מאמץ 10 ימים לאחר מכן חשפה דיכאונות ST מושרי-מאמץ (2 מ"מ) בעדות אינפרולטרליות למרות היעדר הפרעות בתנועת דופן.
14 חודשים לפני ההצגה, הערכת קרדיולוגיה מצאה תסמינים מתמשכים והיפוכי גל T בולטים יותר בתוספת גל Q חדש בעדה aVL. אקוקרדיוגרפיה כעת הראתה:
- חדר שמאל היפרדינמי עם עיבוי דופן סימטרי (17 מ"מ)
- חסימה תוך-חללית סיסטולית של החדר השמאלי
- הרחבה דו-עלייתית והרחבת וריד נבוב תחתון
- עיבוי דופן חדר ימין
- עיבוי מסתם מיטרלי
MRI לב שבוצע 14 חודשים לפני ההצגה חשף:
- עיבוי דופן חדר שמאל קונצנטרי של עד 18 מ"מ
- היעדר היצרות עובי הדופן מבסיס לפסגה
- הגברה מאוחרת של גדוליניום מוקדית המשפיעה על 3% משריר הלב של החדר השמאלי
- הארכה קלה של העלה המיטרלי הקדמי
בדיקה גנטית ל-56 גנים הקשורים לקרדיומיופתיה היפרטרופית הייתה שלילית, וילדיו הבוגרים של המטופל לא הראו אנומליות לבביות באקוקרדיוגרמות סקר.
הערכת תוכנית ביצועים לבביים
בהפניה למרפאת ביצועים קרדיווסקולריים, המטופל דיווח על ירידה הדרגתית בסבילות למאמץ, קושי בהתאוששות לאחר פעילות גופנית, אי-נוחות בבטן עליונה לאחר אכילה, והיסטוריה של 2 שבועות של צרידות. הוא הכחיש סינקופה, סחרחורת, דפיקות לב או תסמינים מדאיגים אחרים.
בבדיקה נחשף:
- קצב לב: 81 פעימות לדקה
- לחץ דם: 116/70 מ"מ כספית
- לחץ ורידי צווארי: 13 ס"מ מים
- סימן קוסמאול (עלייה פרדוקסלית בלחץ הוורידי הצווארי במהלך שאיפה)
- אנגיומות קטנות (<4 מ"מ) על עור הגו
אלקטרוקרדיוגרפיה הראתה החמרה בשינויים בהשוואה ללפני 5 שנים:
- ציר לימין
- היפוכי גל T
- משרעות QRS מופחתות
בדיקת מאמץ קרדיו-ריאתית חשפה פגיעה חמורה:
- צריכת חמצן שיא: 19.7 מ"ל/ק"ג/דקה (רק 59% מהערך הצפוי)
- תפוקת עבודה שיא תקינה: 213 וואט (100% מהצפוי)
- סף אוורור ב-83% מצריכת החמצן השיא
- הגברת דופק חמצן פגומה (מצביעה על עלייה מופחתת בנפח הפעימה)
בדיקות מעבדה הראו סמנים לבביים מוגברים:
- טרופונין T בעל רגישות גבוהה: 91 ננוגרם/ליטר (תקין <9 ננוגרם/ליטר)
- פפטיד natriuretic מסוג B pro-טרמינלי: 2099 פיקוגרם/מ"ל (תקין <900 פיקוגרם/מ"ל)
אבחנה מבדלת: מיון האפשרויות
צוות הרפואי שקל מספר סיבות פוטנציאליות לירידה בתפקוד הלב של אתלט זה:
קרדיומיופתיה היפרטרופית נשקלה בתחילה בשל דפנות חדרים מעובות (18-17 מ"מ), אנומליות במסתם המיטרלי, והגברה מאוחרת של גדוליניום ב-MRI. עם זאת, ההתקדמות המהירה בתוך 17 חודשים הייתה יוצאת דופן עבור קרדיומיופתיה היפרטרופית גנטית, והבדיקה הגנטית הייתה שלילית.
קרדיומיופתיה רסטריקטיבית הפכה לשיקול חזק יותר על בסיס מספר ממצאים:
- סימן קוסמאול המצביע על פגיעה במילוי חדר ימין
- ירידה במתח QRS למרות עיבוי דופן (מרמזת על תהליך חודרני)
- הרחבה דו-עלייתית עם גדלי חדרים תקינים
- בדיקה קרדיו-ריאתית המראה הגברת נפח פעימה מופחתת
בין הגורמים הרסטריקטיביים, הצוות העריך:
- מחלות לא חודרניות (סקלרודרמה, קרדיומיופתיה סוכרתית) - לא סביר בהתחשב בהיסטוריה
- מחלות אגירה (פאברי, גושה) - ללא מאפיינים תומכים מלבד אנגיומות עור
- רעילות הידרוקסיכלורוקין - אפשרי אך ללא היסטוריה של שימוש
- סרקואידוזיס - אפשרי בהתחשב בצרידות (ייתכן מעורבות עצב לועי)
- עמילואידוזיס - חשד חזק בשל היסטוריה של מחלת רצועות (קרעים בשרוול מסובב) ופיזיולוגיה רסטריקטיבית מתקדמת
רושם קליני ובדיקות
צוות הקליני הופתע מחוסר ההתאמה בין הכושר האירובי הגבוה בעבר של המטופל לבין צריכת החמצן השיא המופחתת באופן חמור (59% מהצפוי). הירידה המהירה וסימן קוסמאול הצביעו לכיוון קרדיומיופתיות רסטריקטיביות, במיוחד עמילואידוזיס.
בדיקות אבחון לעמילואידוזיס חשפו:
- IgG בסרום: 715 מ"ג/ד"ל (תקין 700-1600)
- IgA בסרום: 29 מ"ג/ד"ל (תקין 66-436) - נמוך
- IgM בסרום: 13 מ"ג/ד"ל (תקין 43-279) - נמוך
- חלבון שרשרת קלה קפא מונוקלונלית באימונופיקסציה
- שרשראות קלות למבדה חופשיות: 3.1 מ"ג/ליטר (תקין 5.7-26.3) - נמוך
- שרשראות קלות קפא חופשיות: 3653.9 מ"ג/ליטר (תקין 3.3-19.4) - מוגברות באופן חמור
- יחס קפא:למבדה: 1178.68 (תקין 0.30-1.70) - מוגבר באופן קיצוני
ממצאים אלו היו מרמזים מאוד על עמילואידוזיס AL (עמילואידוזיס שרשרת קלה), מה שהוביל להפניה לביופסיית מח עצם.
אבחנה פתולוגית
ביופסיית מח עצם חשפה מח עצם היפרצלולרי עם תאי פלזמה לא טיפוסיים המהווים כ-40% מהצellularity. צביעה אימונוהיסטוכימית אישרה שאלו תאי פלזמה מונוקלונליים המייצרים שרשראות קלות קפא.
צביעת קונגו אדום הראתה שבירה כפולה ירוקת-תפוח תחת אור מקוטב, מה שאישר את נוכחות משקעי עמילואיד. פרוטאומיקה מבוססת ספקטרומטריית מסה זיהתה את חומר העמילואיד כנגזר משרשראות קלות של אימונוגלובולין, ספציפית עמילואידוזיס AL.
מאפיינים לבביים נוספים של עמילואידוזיס
אקוקרדיוגרפיה חוזרת לאחר האבחנה הראתה מאפיינים קלאסיים של עמילואידוזיס לבבי שהתפתחו ממחקרים קודמים:
- היפרטרופיה קונצנטרית של החדר השמאלי
- מראה נוצץ גרגירי של שריר הלב
- הרחבה דו-עלייתית
- מסתמי לב מעובים
- תפקוד דיאסטולי עם דפוס מילוי רסטריקטיבי
- תפליט פריקרדיאלי (בחלק מהמקרים)
ממצאים אלו הסבירו את חוסר הסבילות למאמץ של המטופל, שכן חדירת עמילואיד מקשחת את שריר הלב, פוגעת ביכולתו להרפות ולהתמלא כראוי במהלך פעילות גופנית.
משמעות הדבר עבור מטופלים
מקרה זה ממחיש מספר נקודות חשובות עבור מטופלים:
עמילואידוזיס AL הוא מצב חמור אך ניתן לטיפול שבו תאי פלזמה לא תקינים במח עצם מייצרים חלבונים היוצרים משקעי עמילואיד באיברים, כולל הלב. מעורבות לבבית מופיעה בדרך כלל כקרדיומיופתיה רסטריקטיבית עם:
- חוסר סבילות מתקדמת למאמץ וקוצר נשימה
- מתח נמוך באק"ג למרות דפנות לב עבות
- סמנים לבביים מוגברים (טרופונין, NT-proBNP)
- ממצאי דימות אופייניים באקוקרדיוגרם ו-MRI לבבי
אבחון מוקדם הוא קריטי מכיוון שטיפולים זמינים יכולים להאט או לעצור את התקדמות המחלה. היחס המוגבר באופן קיצוני של קפא:למבדה (1178.68 לעומת תקין 0.30-1.70) במקרה זה הוא טיפוסי לעמילואידוזיס AL ועוזר להבחין בינו לבין מצבים אחרים.
מקרה זה בולט במיוחד מכיוון שהמטופל היה אתלט בעל ביצועים גבוהים שתסמיניו התפתחו בהדרגה במשך 17 חודשים. ההיסטוריה האתלטית שלו סיבכה בתחילה את האבחנה, מכיוון ששינויים לבביים מסוימים יכולים לדמות לב אתלט.
מגבלות מקרה זה
בעוד שמקרה זה מספק תובנות valuable, יש לציין מספר מגבלות:
זהו דיווח מקרה בודד, וממצאים may not apply לכל המטופלים עם תסמינים דומים. רמת הביצועים האתלטיים הגבוהה של המטופל הופכת אותו ליוצא דופן, והופעת המחלה may differ באנשים פחות פעילים.
האבחנה הסתמכה על בדיקות מיוחדות שאינן זמינות בכל המרכזים, כולל דימות לבבי מתקדם, בדיקות שרשראות קלות חופשיות, וביופסיית מח עצם עם ספקטרומטריית מסה. העיכוב של 17 חודשים באבחנה מדגיש אתגרים בזיהוי עמילואידוזיס, במיוחד באנשים אתלטיים.
המלצות למטופלים
על בסיס מקרה זה, מטופלים צריכים:
- פנה להערכה בשל אי-סבילות מתמשכת למאמץ - במיוחד אם אתה מבחין בירידה הדרגתית ביכולתך לבצע פעולות שהיו קלות בעבר
- דווח על כל התסמינים - כולל בעיות שנראות לא קשורות כמו צרידות, שינויים בעור או בעיות ברצועות, שכן אלו עשויים לספק רמזים חשובים
- בקש בדיקת סמנים קרדיאליים - טרופונין ו-NT-proBNP הן בדיקות דם פשוטות שיכולות לחשוף עקה לבבית
- שקול הפניה למומחים - במרכזים בעלי ניסיון במקרים קרדיאליים מורכבים אם ההערכות הראשוניות אינן חד-משמעיות
- עקוב אחר ממצאים חריגים - גם אם הבדיקות הראשוניות תקינות, תסמינים מתמשכים מצדיקים הערכה חוזרת
עבור מטופלים שאובחנו עם עמילואידוזיס לבבי, הטיפולים הנוכחיים כוללים כימותרפיה המכוונת לתאי פלזמה לא תקינים, השתלת תאי גזע עבור מטופלים מתאימים, ותרופות שפותחו לאחרונה הפועלות ישירות על משקעי העמילואיד.
מידע מקור
כותרת המאמר המקורי: Case 3-2025: A 54-Year-Old Man with Exertional Dyspnea and Chest Pain
מחברים: Clyde W. Yancy, M.D., J. Sawalla Guseh II, M.D., Brian G. Ghoshhajra, M.D., Rodney H. Falk, M.D., Andrew J. Yee, M.D., and Bailey M. Hutchison, M.D.
פרסום: The New England Journal of Medicine, January 23, 2025; 392:383-94
DOI: 10.1056/NEJMcpc2300900
מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר שעבר ביקורת עמיתים מהרשומות הרפואיות של Massachusetts General Hospital.