מחקר מקרה זה בוחן אישה בת 32 שפיתחה בעיות קצב לב חמורות לאחר שחוותה עייפות וכאבי שרירים. למרות ביקורים מרובים בבית החולים ובדיקות מקיפות, האבחנה שלה אובחנה בסופו של דבר כקרדיטיס של מחלת ליים — סיבוך לב ממחלת ליים — לאחר שנזכרה שהייתה לה פריחה אופיינית בצורת מטרה שבועות קודם לכן. המקרה מדגיש כיצד מחלת ליים יכולה לגרום להפרעת הולכה לבית-פרוזדורית שעלולה להיות מסוכנת, המשתפרת עם אנטיביוטיקה, ומדגיש את החשיבות של זיהוי חשיפה לקרציות ותסמינים מוקדמים.
More from Diagnostic Detectives Network
כשעייפות וכאבי שרירים מסמנים בעיה בלב: מקרה בוחן של מחלת ליים
תוכן העניינים
- רקע: חשיבות המקרה
- סיפורה של המטופלת: תסמינים ומסע רפואי
- היסטוריה רפואית וגורמי סיכון
- בדיקה גופנית ותוצאות מעבדה
- אבחנות מבדלות שנשקלו
- אבחנה סופית וטיפול
- הבנת מחלת ליים ובדיקותיה
- חוויית המטופלת
- משמעות המקרה עבור מטופלים
- מגבלות המקרה
- המלצות למטופלים
- מקורות מידע
רקע: חשיבות המקרה
מחלת ליים פוגעת בכ-476,000 אמריקאים מדי שנה לפי הערכות ה-CDC, מה שהופך אותה למחלת הווקטור הנפוצה ביותר בארצות הברית. מקרה זה מדגים כיצד מחלת ליים עשויה לעיתים להתבטא בסיבוכים לבביים חמורים שעלולים להיות מאובחנים בטעות כמחלות אחרות. מסעה של המטופלת בין מספר מוסדות רפואיים לפני קבלת האבחנה הנכונה ממחיש את האתגרים האבחוניים במחלת ליים, במיוחד כאשר מטופלים אינם זוכרים עקיצת קרציות או מזהים תסמינים מוקדמים.
מקרה זה רלוונטי במיוחד לאור התפשטותה הגיאוגרפית המתמשכת של מחלת ליים בשל שינויי אקלים וגורמים נוספים. מטופלים המבלים זמן outdoors באזורים אנדמיים צריכים להיות מודעים לביטויים השכיחים והבלתי שגרתיים של המחלה. הסיבוכים הלבביים המתוארים כאן, אף שהם מופיעים רק בכ-1% ממקרי מחלת ליים, עלולים להיות חמורים אם לא מזוהים ומטופלים במהירות.
סיפורה של המטופלת: תסמינים ומסע רפואי
אישה בת 32 פנתה לטיפול רפואי בשל עייפות קשה וכאבי שרירים (מילגיות). בעיותיה הבריאותיות החלו לפני שנתיים וחצי כאשר פיתחה עייפות, כאבי ראש, כאבי שרירים ו"ערפל מוחי" לאחר שנדבקה ב-SARS-CoV-2 (הנגיף הגורם ל-COVID-19). באותה עת, היא התייעצה עם מומחי נוירולוגיה, אימונולוגיה וראומטולוגיה בבית חולים אחר, אך בדיקות מקיפות הראו תוצאות תקינות.
בדיקות הדם שלה הראו רמות תקינות של אלקטרוליטים, תפקוד בלוטת התריס, אנזימי כבד, בילירובין, alkaline phosphatase, C-reactive protein ופריטין. ספירת דם מלאה ובדיקות תפקוד כליות היו גם הן תקינות. בדיקות לציטומגלווירוס, נגיף אפשטיין-בר, ארליכיה, אנפלזמה ו-Borrelia burgdorferi (החיידק הגורם למחלת ליים) היו שליליות. MRI של ראשה היה תקין גם כן.
במהלך השנתיים הבאות, היא חשה הקלה מסוימת באמצעות דיקור ותוספי צמחים. חמישה שבועות לפני הפניה הנוכחית, היא נדבקה מחדש ב-SARS-CoV-2 אך התאוששה לאחר חמישה ימים. תשעה ימים לפני האשפוז, היא פיתחה מתח וכאב בצוואר לאחר הרמת חפצים כבדים, עם הקרנת כאב לראש ולשכמות.
שישה ימים לפני האשפוז, רופא המשפחה שלה לא מצא ממצאים חריגים בבדיקה והמליץ על ibuprofen, מגנזיום, דיקור ועיסוי. כאשר כאביה נמשכו והחלו להקרין ליד ימין שלושה ימים לאחר מכן, עם התפתחות עייפות קשה, היא פנתה למיון.
היסטוריה רפואית וגורמי סיכון
בהיסטוריה הרפואית של המטופלת נכללו תיקון בקע טבורי, hyperemesis gravidarum (בחילות קשות בהריון), חרדה ודלקת קיבה כרונית קלה. תרופותיה כללו תוספי מגנזיום, פרוביוטיקה ותוסף המכיל כורכום, תמצית כבד בעלי חיים ושומר.
יש לציין כי לא חוסנה נגד SARS-CoV-2. היא התגוררה עם בעלה ושני ילדיה באזור מיוער בניו אינגלנד שם גידלו ארנבות וכבשים. היא השתתפה באופן קבוע בפעילויות outdoors כולל טיולים, קמפינג ויוגה. היא עישנה סיגריות אלקטרוניות והייתה לה היסטוריה של שימוש בטבק ומריחואנה.
בהיסטוריה המשפחתית שלה נכללו יתר לחץ דם, foramen ovale patent (פתח בלב שבדרך כלל נסגר לאחר הלידה) ושבץ אצל סבתה מצד האם; יתר לחץ דם אצל סבה מצד האם; סרטן מעי גס אצל סבתה מצד האב; ומחלת קווסאקי אצל אחד מילדיה.
בדיקה גופנית ותוצאות מעבדה
בביקורה הראשון במיון, חום גופה היה 36.8°C (98.2°F), דופק 50 פעימות לדקה, ולחץ דם 109/55 מ"מ כספית. היה לה טווח תנועה מלא בצוואר אך רגישות בצד ימין של הצוואר העליון והגב. צילום רנטגן של עמוד השדרה הצווארי היה תקין. היא קיבלה ketorolac תוך-ורידי, methocarbamol פומי ו-lidocaine טרנסדרמלי, בתוספת מינון יורד של methylprednisolone פומי.
יומיים לאחר מכן, כאבי הגב והצוואר שלה חלפו אך העייפות החמירה וכאבי שרירים התפתחו. היא חשה דפיקות לב, דופק לא סדיר וכאבי חזה תחתון מתגברים ומתמעטים שתוארו כמתח שהיה גם פלויריטי (מחמיר בנשימה) וגם פוזיציונלי. היא דירגה כאב זה כ-5/10 בחומרה.
במיון השני, חום גופה היה 36.3°C (97.3°F), דופק 58 פעימות לדקה, לחץ דם 124/79 מ"מ כספית, וריווי חמצן 100%. בדיקות דם הראו אלקטרוליטים ו-troponin I (אנזים לב) תקינים, אך alanine aminotransferase מוגבר (170 U/L, תקין 7-40), aspartate aminotransferase מוגבר (104 U/L, תקין 8-30) ו-d-dimer מוגבר (1760 ng/mL, תקין <520).
אלקטרוקרדיוגרפיה (אק"ג) הראתה חסם atrioventricular מדרגה ראשונה (עיכוב בהולכה החשמלית בלב) עם דופק 55 פעימות לדקה. צילום חזה ואולטרסאונד כבד היו תקינים. CT אנגיוגרפיה של החזה לא הראה עדות לתסחיף ריאתי (קרישי דם בריאות), עם לב וריאות תקינים.
בבית החולים Massachusetts General, הבדיקה שלה חשפה קצב לב לא סדיר, חום של 36.3°C (97.3°F), דופק 52 פעימות לדקה, ולחץ דם 140/76 מ"מ כספית. בדיקות דם הראו alanine aminotransferase מוגבר (89 U/L, תקין 7-33) ו-NT-proBNP מוגבר (604 pg/mL, תקין <450), סמן למאמץ לב. d-dimer היה מוגבר במעט ב-436 ng/mL (תקין <500).
אק"ג הראה חסם atrioventricular מדרגה שנייה מסוג Mobitz I יחד עם חסם atrioventricular מדרגה ראשונה עם מרווח PR של 240 מילישניות (תקין 120-200). היו גם גלי Q ב-leads inferiors, שיכולים להעיד על נזק לבבי קודם.
אבחנות מבדלות שנשקלו
צוות הרפואי שקל מספר הסברים אפשריים לתסמיניה:
- סיבוכי COVID-19: כולל דלקת לב (פריקרדיטיס או מיוקרדיטיס) או תסמונת דלקתית רב-מערכתית, אך סמני הדלקת התקינים שלה הפכו זאת לפחות סביר
- תסחיף ריאתי: קרישי דם בריאות, אך CT אנגיוגרפיה שלל זאת
- תסמונת כלילית חדה: התקף לב או מצבים קשורים, אך לא סביר בהתחשב בגילה וב-troponin התקין
- קרדיומיופתיה: מחלת שריר הלב, אך גודל הלב היה תקין בהדמיה
- זיהומים: כולל brucellosis או tularemia מחשיפה לבעלי חיים, אך אלה היו פחות סבירים
- ליים קרדיטיס: סיבוכים לבביים ממחלת ליים, שהפכו לאבחנה המובילה בהתחשב בהפרעות ההולכה הלבביות שלה, מגורים כפריים ופעילויות outdoors
אבחנה סופית וטיפול
ליים קרדיטיס זוהה כאבחנה הסבירה ביותר. הצוות הרפואי ביצע מיידית בדיקת דם למחלת ליים והחל טיפול אנטיביוטי אמפירי עם ceftriaxone תוך-ורידי.
הפרעות ההולכה הלבביות שלה התקדמו למרות הטיפול בתחילה. ביום אשפוז 1, מרווח ה-PR שלה החמיר ל-350 מילישניות. ביום אשפוז 2, היא פיתחה חסם atrioventricular מלא (חסם לב מדרגה שלישית), שבו האותות החשמליים בין החדרים העליונים והתחתונים של הלב נכשלים לחלוטין בתקשורת.
למרבה המזל, חסם הלב המלא הזה היה חולף והתפוגג תוך שעות ללא צורך בקוצב לב זמני. הצוות שקל להכניס חוט קיצוב טרנס-ורידי זמני אך נמנע מכך מאחר והיא נותרה ללא תסמינים ושמרה על תפוקת לב מספקת.
הבנת מחלת ליים ובדיקותיה
מחלת ליים נגרמת על ידי החיידק Borrelia burgdorferi, המועבר דרך עקיצות מקרציות Ixodes scapularis נגועות בצפון-מזרח ארצות הברית. המחלה מתקדמת בדרך כלל בשלושה שלבים:
- מחלה מקומית מוקדמת: מתרחשת 3-30 ימים לאחר עקיצת קרציה, מתאפיינת ב-erythema migrans (פריחה בצורת מטרה) ותסמינים דמויי שפעת
- מחלה מפושטת מוקדמת: מתפתחת שבועות עד חודשים לאחר ההדבקה, עם תסמינים מערכתיים כולל מעורבות לבבית ונוירולוגית פוטנציאלית
- מחלה מפושטת מאוחרת: מתרחשת חודשים עד שנים לאחר מכן, גורמת לעיתים קרובות לדלקת מפרקים במפרקים גדולים
עד 40% מחולי מחלת ליים אינם זוכרים עקיצת קרציה, ורבים אינם זוכרים שהייתה להם הפריחה האופיינית. בדיקה סרולוגית למחלת ליים עוקבת אחר גישה דו-שלבית:
- בדיקה דו-שלבית סטנדרטית (STTT): enzyme immunoassay ולאחריו immunoblot assay
- בדיקה דו-שלבית משונה (MTTT): enzyme immunoassay ולאחריו enzyme immunoassay שני עם תכונות שונות
לשתי הגישות ביצועים קליניים טובים לאיתור שלבים מאוחרים של מחלת ליים, עם רגישות המתקרבת ל-100% לזיהום שלישוני. במטופלת זו, ה-enzyme immunoassay היה חיובי, ואושר על ידי immunoblot assay שהיה חיובי הן לנוגדני IgM והן ל-IgG.
חוויית המטופלת
ביום האשפוז השלישי שלה, המטופלת נזכרה להראות לרופאה שלה תצלום שצילמה שלושה שבועות קודם לכן של פריחה על זרועה. היא דיווחה שהיו לה פריחות דומות בכל גופה באותה עת. תצלום זה הראה פריחה אריתמטית (אדומה), מעגלית, מקולרית התואמת ל-erythema migrans—הפריחה האופיינית בצורת מטרה של מחלת ליים.
זיהוי רטרוספקטיבי זה של הפריחה הקלאסית של מחלת ליים אישר את האבחנה והדגיש כיצד מטופלים עשויים שלא לקשר תחילה תסמינים כאלה עם מחלתם המאוחרת, במיוחד כאשר הפריחה מופיעה באזורים שקשה לראות או כאשר קיימות מספר פריחות.
משמעות המקרה עבור מטופלים
מקרה זה ממחיש מספר נקודות חשובות עבור מטופלים:
- מחלת ליים יכולה לגרום לסיבוכים לבביים חמורים, כולל דרגות שונות של חסם לב
- בעיות לבביות אלה משתפרות בדרך כלל עם טיפול אנטיביוטי מתאים
- מטופלים עשויים שלא לזכור עקיצות קרציות או לזהות תסמינים מוקדמים כמו הפריחה האופיינית
- אנשים המתגוררים או מבקרים באזורים מיוערים באזורים אנדמיים לליים צריכים להיות מודעים במיוחד לאפשרויות אלה
- ביטויים לבביים של מחלת ליים מגיבים היטב לאנטיביוטיקה, לרוב נמנעים מצורך בקוצבי לב קבועים
אופיו החולף של חסם הלב המלא במקרה זה מדגים כיצד ליים קרדיטיס לרוב נפתר עם טיפול מתאים, בניגוד לגורמים רבים אחרים של חסם לב שעלולים לדרוש השתלת קוצב לב קבוע.
מגבלות המקרה
בעוד שמקרה זה מספק תובנות חשובות, יש לו מספר מגבלות:
- מדובר בדיווח מקרה בודד, ולכן לא ניתן להכליל את הממצאים לכלל חולי מחלת ליים
- למטופלת הייתה היסטוריה רפואית מורכבת שכללה הדבקות קודמות ב-COVID-19 שעשויות היו להשפיע על תסמיניה
- היא השתמשה בתוספים וטיפולים שונים שיכלו לשנות את תסמיניה או תוצאות הבדיקות שלה
- האבחנה אושרה בדיעבד לאחר שהיא נזכרה והציגה עדות צילומית של הפריחה
- חלק מהבדיקות למחלות אחרות המועברות על ידי קרציות (כמו באבזיה ואנפלזמה) היו שליליות, אך לא כל הזיהומים האפשריים נשללו
המלצות למטופלים
על בסיס מקרה זה, מטופלים צריכים לשקול את הדברים הבאים:
- מניעה: השתמשו באמצעי מניעה מקרציות כאשר אתם מבלים זמן outdoors באזורים אנדמיים, כולל ביגוד מגן, דוחי קרציות, ובדיקות יסודיות לקרציות לאחר פעילויות outdoors
- מודעות: למדו לזהות את פריחת אריתמה מיגרנס, אשר לא תמיד בעלת מראה קלאסי של "bull's-eye" ויכולה להופיע בכל מקום בגוף
- תיעוד: צלמו כל פריחה יוצאת דופן או שינויים בעור כדי להראות לספקי שירותי הבריאות אם מתפתחים תסמינים מאוחר יותר
- היסטוריה רפואית: דווחו לרופאים על פעילויות outdoors, חשיפה לבעלי חיים, וכל פריחה - גם כאלה שנראו קלות או שנפתרו במהירות
- מעקב: פנו promptly לקבלת טיפול רפואי אם אתם חווים עייפות בלתי מוסברת, כאבי שרירים, דפיקות לב, או תסמינים מדאיגים אחרים לאחר חשיפה פוטנציאלית לקרציות
מטופלים צריכים לדעת שרוב מקרי מחלת ליים מטופלים בהצלחה עם אנטיביוטיקה, במיוחד כאשר מאובחנים מוקדם. גם כאשר מתפתחים סיבוכים כמו ליים קרדיטיס, טיפול מתאים בדרך כלל מוביל להחלמה מלאה.
מידע מקור
כותרת המאמר המקורי: Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias
מחברים: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD
פרסום: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807
DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739
מאמר ידידותי זה למטופל מבוסס על מחקר peer-reviewed מדיווח מקרה שפורסם ב-The New England Journal of Medicine. דיווחי מקרה מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס מספקים תיאורים חינוכיים מפורטים של מקרי מטופלים מעניינים המציעים נקודות למידה בעלות ערך הן עבור אנשי מקצוע רפואיים והן עבור מטופלים.