בחירה אופטימלית של משתנים לטיפול ביתר לחץ דם לפי פרופיל מטופל

קפיצה לפרק

• מחלת כליות כרונית ויתר לחץ דם
• טיפול בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני
• טיפול ביתר לחץ דם עמיד
• תפקיד האשלגן בוויסות לחץ הדם
• מנגנוני פעולה כפולה של משתנים
• תמלול מלא

מחלת כליות כרונית ויתר לחץ דם

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מדגיש כי יתר לחץ דם בחולי מחלת כליות כרונית נגרם לעיתים קרובות מעודף נוזלים. מטופלים אלה סובלים בדרך כלל מעודף נפח נוזלים חוץ-תאי עקב אגירת נתרן. משתנים מומלצים מאוד לאיזון לחץ הדם באוכלוסייה זו.

באופן מסורתי, משתני לולאה היו המועדפים למחלת כליות כרונית מתקדמת. ההוראה הרפואית גרסה כי יעילותם של תיאזידים יורדת כאשר תפקוד הכליות יורד מתחת לקצב סינון גלומרולרי של 50. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מסביר שמחקר חדש של ד"ר ראג'יב אגרוואל שינה תפיסה זו. מחקר שפורסם ב-New England Journal of Medicine הדגים את יעילות הכלורתלידון אף במחלת כליות כרונית שלב 4.

טיפול בהיפראלדוסטרוניזם ראשוני

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מזהה היפראלדוסטרוניזם ראשוני כהתוויה נוספת למשתנים ספציפיים. מצב זה כולל גידולים מייצרי אלדוסטרון או היפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה. חסימת פעולות האלדוסטרון חיונית לטיפול יעיל ביתר לחץ דם במטופלים אלה.

ספירונולקטון משמש כטיפול העיקרי ביתר לחץ דם על רקע אלדוסטרון. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מציין שאפלרנון מציע חלופה עם פחות תופעות לוואי. עם זאת, אפלרנון עשוי להיות מעט פחות יעיל מספירונולקטון באיזון לחץ הדם במצבים אלה.

טיפול ביתר לחץ דם עמיד

ד"ר דייוויד אליסון, MD, דן במחקר PATHWAY שפורסם ב-The Lancet שחולל מהפכה בטיפול ביתר לחץ דם עמיד. מחקר אקראי זה בחן קבוצות תרופות שונות במטופלים עם לחץ דם שקשה לאזן. ספירונולקטון התברר כתרופת התוספת היעילה ביותר.

המחקר הראה שאין צורך ברמות אלדוסטרון גבוהות כדי להגיב לספירונולקטון. ד"ר דייוויד אליסון, MD, ממליץ להוסיף ספירונולקטון לכל פרוטוקול טיפול ביתר לחץ דם עמיד. אמילוריד מספק אפשרות יעילה נוספת למטופלים שאינם סובלים ספירונולקטון.

תפקיד האשלגן בוויסות לחץ הדם

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מסביר את הקשר הקריטי בין רמות אשלגן בדם לוויסות לחץ הדם. אשלגן משמש כוויסת החשוב ביותר של משאבת הנתרן-כלוריד הרגישה לתיאזידים. רמות אשלגן נמוכות מפעילות משאבה זו, וגורמות לאגירת מלח מוגברת.

מנגנון זה מסביר why היפוקלמיה יכולה לנטרל את השפעות המשתנים התיאזידיים. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מדגיש את החשיבות של מניעת דלדול אשלגן במהלך טיפול בתיאזידים. שמירה על רמות אשלגן תקינות מבטיחה תגובה אופטימלית למשתנים תיאזידיים לטיפול ביתר לחץ דם.

מנגנוני פעולה כפולה של משתנים

ד"ר אליסון מתאר כיצד ספירונולקטון ואמילוריד מספקים יתרונות של פעולה כפולה לטיפול ביתר לחץ דם. תרופות אלה חוסמות תעלות נתרן בצינור האספה של הכליה. במקביל, הן מעלות את רמות האשלגן בדם, מה שמעכב את המשאבה הרגישה לתיאזידים.

מנגנון כפול זה הופך תרופות אלה ליעילות במיוחד לאיזון לחץ הדם. ד"ר דייוויד אליסון, MD, ממליץ להוסיף תרופות אלה כאשר תיאזידים גורמים להיפוקלמיה. גישה זו מתייחסת הן לאיזון האשלגן והן להגברת הורדת לחץ הדם through multiple pathways.

תמלול מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: משתנים לטיפול ביתר לחץ דם עשויים להתאים ביותר לפרופילים מסוימים של מטופלים. מהם פרופילים אלה?

ד"ר דייוויד אליסון, MD: קיימים סוגים מסוימים של יתר לחץ דם עבורם מומלצות תרופות ספציפיות. ביתר לחץ דם רגיל, כפי שדנו זה עתה, כל אחת משלוש קבוצות התרופות שהזכרנו כנראה מתאימה.

במטופלים עם מחלת כליות כרונית, במיוחד מתקדמת, אין ספק שלחץ הדם שלהם מושפע בעיקר מעודף נפח נוזלים חוץ-תאי, כלומר מעודף מלח. לכן בחולי מחלת כליות כרונית, אנו מדגישים במיוחד את השימוש במשתנים. אם מטופלים אלה מפתחים עמידות לפרוטוקול הטיפול ביתר לחץ דם, נגביר ללא ספק את השימוש במשתנים.

באופן מסורתי, במחלת כליות כרונית, פונים למשתני לולאה לטיפול ביתר לחץ דם ולא למשתנים תיאזידיים. מה שלימדו סטודנטים לרפואה שנים רבות הוא שמשתנים תיאזידיים מאבדים מיעילותם כאשר תפקוד הכליות מתדרדר. נהגנו ללמד שיש לעבור ממשתן תיאזידי למשתן לולאה כאשר קצב הסינון הגלומרולרי יורד מתחת ל-50.

אני חושב שהשקפה זו השתנתה לאחרונה בשל מחקר מצוין שביצע ראג'יב אגרוואל מאוניברסיטת אינדיאנה ופורסם לאחרונה ב-New England Journal of Medicine. הוא לקח חולים עם מחלת כליות כרונית מתקדמת, שלב 4, ובמקום להשתמש במשתני לולאה, הוסיף משתן תיאזידי, כלורתלידון, שהוא משתן תיאזידי טוב מאוד.

הוא גם דחף את המינונים מעט גבוה יותר ממה שאנו נוהגים להשתמש לטיפול ביתר לחץ דם רגיל. אך הוא הצליח להראות יעילות חזקה של כלורתלידון even בחולים עם מחלת כליות כרונית מתקדמת להורדת לחץ הדם שלהם.

אני מניח שאסכם היבט זה באמירה זו. בחולים עם מחלת כליות כרונית, לחץ הדם שלהם מונע בדרך כלל מנפח. בדרך כלל, הוא מונע ממלח.

ד"ר דייוויד אליסון, MD: אנו מדגישים strongly את השימוש במשתנים. בעוד שמשתני לולאה יעילים, אנו חושבים כעת שמשתנים תיאזידיים, ובמיוחד כלורתלידון, צריכים להיות חלופה טובה ויש לשקול אותם בחולים אלה.

סוג השני של חולה עם יתר לחץ דם שבו indicated משתן ספציפי הוא בחולים עם בעיות אלדוסטרון ראשוני, either מגידול אלדוסטרון או, חשוב יותר, מהיפרפלזיה של בלוטת יותרת הכליה, שהיא הסוג הנפוץ יותר של בעיית אלדוסטרון גבוה. בחולים אלה, חשוב really לחסום את הפעולות הספציפיות של אלדוסטרון.

לרוב, אנו עושים זאת עם ספירונולקטון, החוסם את פעולות האלדוסטרון. ניתן גם להשתמש באפלרנון, שיש לו פחות תופעות לוואי מספירונולקטון. אך אפלרנון הוא probably מעט פחות effective בסופו של דבר.

אז אלה שני מצבים ספציפיים. המצב השלישי, שחשוב really להדגיש, הוא שאנו מכירים כעת שבחולים עם יתר לחץ דם עמיד, whether or not יש להם היפראלדוסטרוניזם, הם עדיין מגיבים היטב לשימוש בספירונולקטון או לחלופין באמילוריד, תרופות החוסמות ישירות תעלות נתרן הפועלות בצינור האספה.

ד"ר דייוויד אליסון, MD: חולים עם יתר לחץ דם עמיד—זהו ניסוי אקראי beautiful נוסף בשם PATHWAY trial שפורסם before couple of years ב-Lancet—בו הם בחנו several קבוצות תרופות שונות בחולים עם יתר לחץ דם עמיד. הם מצאו שספירונולקטון או אמילוריד, parenthetically, but ספירונולקטון specifically, היה תרופת התוספת היעילה ביותר לחולים עם יתר לחץ דם עמיד.

Again, אם בוחנים את הנתונים, ברור very שאין צורך ברמות אלדוסטרון גבוהות כדי להגיב לספירונולקטון עם ירידה positive בלחץ הדם.

ד"ר דייוויד אליסון, MD: Even though אנו ממליצים לבדוק everyone for היפראלדוסטרוניזם ראשוני, and if יש לך את זה, definitely לטפל עם ספירונולקטון, even if אין לך את זה, if לחץ הדם שלך קשה לטיפול, now אנו ממליצים להוסיף ספירונולקטון לפרוטוקול שלך. זה effective quite.

One of the other things שהכרנו לאחרונה, במונחים של אינטראקציה זו between נתרן, אשלגן, ואלדוסטרון ולחץ דם that לא הכרנו before, הוא שרמת האשלגן בדם היא הוויסת החשוב ביותר של משאבת הנתרן-כלוריד הרגישה לתיאזידים. המשאבה הנחסמת על ידי משתנים תיאזידיים actually מווסתת על ידי רמת האשלגן בדם.

It turns out that המשאבה מופעלת when רמת האשלגן בדם יורדת.

ד"ר דייוויד אליסון, MD: We know that זה important for הוויסות ההומאוסטטי של הגוף של היכולת להיפטר מאשלגן. But this actually יכול לתרום ליתר לחץ הדם that מתפתח when people לא אוכלים enough אשלגן because זה מפעיל את המשאבה הרגישה לתיאזידים שלהם, והם אוגרים more מלח.

That also explains why, if אתה נותן משתן תיאזידי and המטופל becomes hypovolemic and has רמת אשלגן נמוכה בדם, that then מפעיל את המשאבה הרגישה לתיאזידים and essentially מנטרל את השפעות התיאזידים. So תופעת הלוואי actually נחסמת when one develops היפוקלמיה.

That's why אנו חושבים שזה very important למנוע היפוקלמיה when אתה מטפל במטופל עם משתן תיאזידי. We also now know that one of the reasons שאמילוריד וספירונולקטון effective בהורדת לחץ הדם is not just because הם חוסמים את פעולות האלדוסטרון on האבובית המרוחקת and חוסמים את תעלת הנתרן באבובית המרוחקת.

Because הם מעלים אשלגן בדם, הם also מעכבים את המשאבה הרגישה לתיאזידים. So הם really חוסמים שני משאבות שונות בכליה. הם חוסמים את תעלת הנתרן בצינור האספה, והם חוסמים את המשאבה הרגישה לתיאזידים באבובית המרוחקת המפותלת.

You really מקבלים להרוג two birds with one stone, if you will. So that's one of the reasons שתרופות אלה really so effective. It is because of that פעולה כפולה.

That's why אנו often מוסיפים them on top. If somebody develops היפוקלמיה when הם on משתן תיאזידי, אתה can just להוסיף little bit of ספירונולקטון or אמילוריד and להעלות את האשלגן בדם. That's really גישה effective לטיפול ביתר לחץ דם.