בחירת הטיפול האופטימלי בדליפת מיטרלית בחולים קשישים

קפיצה לפרק

• גיל וקבלת החלטות ניתוחיות
• יתרונות התיקון המיטרלי הצינתורי
• תהליך קבלת החלטות משותף
• גיבוי ניתוחי לאחר תיקון כושל
• גורמים המנבאים הצלחת טיפול
• התפתחות טכנולוגיות המכשור
• תמליל מלא

גיל וקבלת החלטות ניתוחיות

ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מבהיר כי גיל כרונולוגי בלבד לא צריך לקבוע את בחירת הטיפול בדליפת מיטרלית. הוא מסביר שגיל ביולוגי ומצב בריאותי כללי הם גורמים חשובים בהרבה מהמספר בדרכון. עבור חולים צעירים, במיוחד אלה מתחת לגיל 60 עם מחלת מסתם מיטרלי ניוונית, ד"ר מייסנו ממליץ strongly על תיקון ניתוחי.

טכניקות ניתוחיות מודרניות מאפשרות חתכים כמעט בלתי נראים ותיקון מסתם מקיף. מנתחים יכולים לטפל בעלעלי המיטרל ובטבעת המסתם simultaneously תוך טיפול גם בבעיות מסתם טריקוספידלי נלוות או פרפור פרוזדורים אם קיימות. ד"ר אנטון טיטוב, MD, חוקר שיקולים מעודנים אלה עם ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מנתח לב.

יתרונות התיקון המיטרלי הצינתורי

תיקון מסתם מיטרלי צינתורי מציע יתרונות משמעותיים למועמדים מתאימים, לפי ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD. ההליך הפולשני minimally מאפשר לחולים לחזור הביתה within days rather than weeks. התאוששות מהירה זו חשובה במיוחד עבור חולים קשישים שעלולים להתקשות עם אשפוזים ממושכים.

ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מציין שתוצאות הגישות הצינתוריות היו מצוינות עבור רוב החולים. ההליך יתרון במיוחד עבור חולים מעל גיל 70, אפילו אלה ללא תחלואות נלוות משמעותיות. הטראומה הפיזית המופחתת של הגישה האנדווסקולרית הופכת אותה למתאימה למבוגרים יותר שעלולים לא לסבול ניתוח לב פתוח היטב.

תהליך קבלת החלטות משותף

ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מדגיש קבלת החלטות שיתופית עבור חולים בטווח הגילאים הביניים של 70-60 שנים. הוא דן thoroughly באפשרויות הניתוחיות והצינתוריות עם החולים, ומפרט את היתרונות והחסרונות של כל גישה. שיחה שקופה זו מבטיחה שהחולים מבינים את כל מסלולי הטיפול הזמינים.

העדפת החולה ממלאת תפקיד crucial בבחירת הטיפול הסופי, במיוחד כאשר individuals מתנגדים strongly לניתוח לב פתוח. ד"ר מייסנו מנחה חולים through החלטה מורכבת זו תוך כיבוד הערכים האישיים שלהם והחששות מפני התערבות ניתוחית. ד"ר אנטון טיטוב, MD, מקל על דיון זה about גישות טיפול ממוקדות חולה.

גיבוי ניתוחי לאחר תיקון כושל

ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, שומר על תקשורת clear about תוכניות contingency כאשר בוחרים בתיקון צינתורי. הוא informs explicitly חולים שאם תיקון המסתם המיטרלי edge-to-edge נכשל, ייתכן שתידרש התערבות ניתוחית within weeks. גישה כנה זו מנהלת את ציפיות החולים ומכינה אותם לכל התוצאות האפשריות.

Contrary לתפיסות מוטעות נפוצות, ד"ר מייסנו מאשר שתיקון ניתוחי remains possible לאחר procedures צינתוריות כושלות unless occurred disruption של המסתם. התערבות ניתוחית immediate לאחר תיקון צינתורי unsuccessful בדרך כלל מאפשרת תיקון מוצלח של המסתם המיטרלי. התזמון critical—waiting שישה חודשים מאפשר ריפוי שעלול לסבך ניתוח subsequent.

גורמים המנבאים הצלחת טיפול

ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, דן בקריטריונים המתפתחים לחיזוי הצלחת תיקון מיטרלי צינתורי. הקריטריונים המקוריים מ-EVEREST מ-2005 remain relevant, המתמקדים במאפייני מסתם ספציפיים that favor תוצאות positive. מועמדים אידיאליים typically have lesions צרים, בודדים, מרכזיים, עם gap מינימלי between העלעלים.

מאפיינים anatomיים מסוימים present סיכונים גבוהים יותר לגישות צינתוריות. מחלת מסתם מיטרלי bileaflet עם multiple jets של דליפה often yields תוצאות suboptimal עם devices נוכחיים. clefts עמוקים במסתם ו-annulus מסויד עם עלעלים דקים also represent תרחישים מאתגרים that may require אסטרטגיות טיפול alternative.

התפתחות טכנולוגיות המכשור

ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מדגיש התקדמויות rapid בטכנולוגיות תיקון מיטרלי צינתורי. נוף המכשור expanded significantly since הימים המוקדמים של devices MitraClip בגודל single. Today, operators יכולים לבחור from ארבעה גדלי clip שונים, כולל אפשרויות larger and longer for anatomies מגוונות.

ה-device PASCAL represents חדשנות טכנולוגית נוספת, הכוללת mechanism clasp עם רכיב filler נוסף. ד"ר מייסנו anticipates פיתוח device continued, כולל טכנולוגיות חדשות emerging from שווקים Asian. התקדמויות אלה continually reshape קריטריוני בחירת חולים ותוצאות טיפול for דליפה מיטרלית.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: טיפול צינתורי בדליפת מסתם מיטרלי הוא obviously effective. זו שיטת טיפול minimally invasive for צניחת מסתם מיטרלי. טיפול מסתם לב percutaneous transcatheter חשוב במיוחד עבור חולים who might not be able to tolerate ניתוח לב פתוח. For example, בחולים קשישים מאוד, how do you select patients for טיפול צינתורי בדליפת מסתם מיטרלי, with regards to גילם ומצבם התפקודי?

ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD: גיל הוא לא המדד היחיד. גיל הוא, first of all, relative. יש גיל ביולוגי וגיל בדרכון. So גיל הוא not הסיבה העיקרית לקבלת החלטות. But for sure, there are many considerations when it comes to גיל.

בחולה צעיר, which is very common בדליפה מיטרלית ניוונית ומחלת מסתם מיטרלי על שם בארלו, חולים below גיל 60, I would not so easily propose procedure אנדווסקולרי לתיקון מסתם מיטרלי. I know that in these cases, I can provide גישה ניתוחית. צלקת היא almost invisible because today we really do חתכים periareolar or submammary. You don't see anything at the end.

We perform procedure that includes תיקון עלעל מסתם מיטרלי ותיקון טבעת מסתם מיטרלי at the same time. If there is a need to treat המסתם הטריקוספידלי, it can be done simultaneously. So it is פתרון complete, eventually, even with treating פרפור פרוזדורים.

When you go beyond גיל 60 או 65, let's say beyond גיל 70, I start thinking. Even if החולה has no comorbidities, I start having some doubts. It's not easy to make a decision.

ה-beauty של תיקון מסתם מיטרלי צינתורי אנדווסקולרי is that החולה can go home within days after ההליך. And התוצאות have not been at all bad. We have תוצאות great in most of our patients. So בקשישים מאוד, I have no doubts. I offer תיקון מסתם מיטרלי אנדווסקולרי.

At גיל very young, I offer שיטות ניתוחיות של תיקון מסתם מיטרלי. For situations in the middle, I make decisions with patients. I will tell them the advantages and disadvantages of the two procedures. I try to drive them through decision-making זה, and at the end, we take החלטה משותפת.

What is fundamental in my practice: if we go for תיקון מסתם מיטרלי אנדווסקולרי בחולה בן 65 who really doesn't want to have ניתוח לב פתוח, I will really discuss a lot with patient זה to convince them that ניתוח is better. But maybe החולה doesn't want to have תיקון מסתם מיטרלי ניתוחי, or there are some doubts because patient has some comorbidities.

I am very clear with החולה that we do תיקון מסתם מיטרלי אנדווסקולרי, usually תיקון מסתם מיטרלי edge-to-edge. If it doesn't work, then within weeks, החולה needs to be operated on. So that we can still repair המסתם המיטרלי, and I take care of that too.

I know that I can repair המסתם המיטרלי because there is idea זה that after MitraClip, you cannot repair המסתם המיטרלי surgically. This is not true unless there has been disruption של המסתם המיטרלי or unless you wait for six months after procedure הצינתורי when you have process ריפוי.

If you open it immediately, you see on most occasions that procedure הצינתורי didn't go well. If you see patients אלה with תיקון מסתם מיטרלי צינתורי failed, they need to be operated on immediately.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: So, what are the factors that can predict the success or the failure of טיפול בדליפת מסתם מיטרלי by שיטות צינתוריות?

ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD: This is also moving target because we started in the year 2005 with הקריטריונים של Everest. They are still today pretty valid. קריטריוני Everest include lesion צר, lesion בודד, lesion מרכזי, with not much gap in between העלעלים. This is המצב האידיאלי.

There are several subcategories and details. When you develop your practice, you really find fine details which may predict the success or failure of ההליך. Today we have algorithms מעודכנים for בחירת חולים for שיטת תיקון מסתם מיטרלי.

But imagine that just a few months ago, portfolio המכשורים שלנו is being improved. So we are still learning. When we developed קריטריוני Everest, there was only clip בגודל אחד for תיקון מסתם מיטרלי. Now we have ארבעה גדלים של MitraClip, and we have MitraClip larger and longer.

We also have Pascal, which is device נוסף for תיקון מסתם מיטרלי צינתורי. It is clasp plus filler in between. So there are devices שונים. There will be device נוסף soon coming from Asia.

It's difficult today to give judgment סופי on השיטה של תיקון מסתם לב. I think it very much depends on המומחיות של המפעיל. I can more or less identify those patients who are high risk for me.

I think there are some patients where I really discussed ניתוח לב פתוח. Patient can have מחלת מסתם מיטרלי bileaflet with multiple jets של דליפה מיטרלית. This is condition where you do not always get תוצאות good with MitraClip.

When you have clefts עמוקים ב-valve, we can treat them אנדווסקולרית. But still, sometimes there are problems in patients אלה. When you see annulus מסויד ועלעלים very thin, it may be another risk factor in patient.

So there are some patients where I step back, or at least I warn החולה that there might be outcome less than optimal. Other than that, I have to say that almost every patient can be treated with טכנולוגיות צינתוריות אלה. If there is no calcium, on most occasions, we can improve דליפה מיטרלית by שיטות תיקון צינתוריות.