דימות מתקדם של הלב לתכנון טיפול במחלות מסתמי הלב

קפיצה לפרק

• מהפכת הדימות הרב-מודלי
• CT לב כסטנדרט טיפולי
• אקוקרדיוגרפיה כעמוד תווך
• תפקידו המתפתח של MRI הלב
• נתיבי דימות ייעודיים להליך
• עתיד הסימולציה והחיזוי
• תמליל מלא

מהפכת הדימות הרב-מודלי

ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מדגיש שחידושים בדימות אבחנתי התקדמו במקביל לפיתוח מכשירים רפואיים חדשים למחלות לב. הוא מסביר לד"ר אנטון טיטוב, MD, כי הטיפול הקרדיולוגי המודרני נשען על גישת דימות משולבת ורב-מודלית. אסטרטגיה זו מהווה בסיס קריטי לא רק לתכנון טיפולים מורכבים במסתמי הלב ובעורקים הכליליים, אלא גם להנחיית ההליכים עצמם, בין אם מדובר בניתוחי לב פתוח או בהתערבויות צינתוריות דרך העור.

נתיב האבחון הקלאסי, אשר התבסס בעיקר על אקוקרדיוגרפיה ואנגיוגרפיה, מוחלף כיום. מטופלים עוברים לעתים קרובות שניים או שלושה סוגי דימות שונים כדי לקבוע אינדיקציה מדויקת לטיפול ולפתח אסטרטגיה אופטימלית. גישה מקיפה זו מאפשרת לרופאים לבחור את המכשור הרפואי המתאים להליכים אנדו-וסקולריים ולתכנן בקפידה אפילו את ניתוחי הלב הפתוח המורכבים ביותר.

CT לב כסטנדרט טיפולי

טומוגרפיה ממוחשבת של הלב (CT) הפכה לסטנדרט טיפולי בתכנון התערבויות למחלות לב מבניות. ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מציין שבפרקטיקה שלו, סריקת CT לב מבוצעת עבור כל מטופל המיועד להליך. הוא מתאר אותה כ-"חנות אחת לכל הצרכים" המספקת שפע של מידע קריטי, כולל אנטומיה מפורטת של העורקים הכליליים, נקודות גישה, והיקף ההסתיידויות.

מעבר לייעודה העיקרי, CT לב חושף לעתים קרובות ממצאים בלתי צפויים, כגון גידולים, הדורשים התייחסות רפואית. זה הופך את הסריקה לשלב הכרחי עבור כל מטופל עם אינדיקציה להתערבות למחלת לב מבנית. הנתונים מסריקת CT indispensables למתן מענה לשאלות קליניות מפתח, כגון קביעת חומרת היצרות המסתם האאורטלי והחלטה בין החלפת מסתם אאורטלי כירורגית להשתלת מסתם אאורטלי צינתורית (TAVI).

אקוקרדיוגרפיה כעמוד תווך

למרות עלייתם של סוגי דימות מתקדמים, דופלר אקוקרדיוגרפיה נותרת עמוד התווך של האבחנה הראשונית והסקירה למחלות לב. ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מדגיש את חשיבותה המתמשכת בשל פשטותה, זמינותה הרחבה, ויכולת הביצוע ליד המיטה. אקוקרדיוגרפיה משמשת כשלב האבחון הראשון, ומספקת נתונים תפקודיים ואנטומיים חיוניים על מסתמי הלב והחדרים.

הטכנולוגיה ממשיכה להתפתח, והופכת למתוחכמת יותר מדי שנה עם שילוב הדימות התלת-ממדי ואלגוריתמים חיזויים. עבור הליכים מסוימים, אקוקרדיוגרפיה מספקת את כל הנתונים הנדרשים. אקוקרדיוגרפיה דרך הוושט (TEE) חיונית במיוחד להנחיה תוך-הליכית במהלך התערבויות במסתם המיטרלי, ומציעה דימות בזמן אמת הקריטי להצלחת ההליך.

תפקידו המתפתח של MRI הלב

דימות תהודה מגנטית של הלב (MRI) צומח כמבחן אבחנתי תפקודי חזק בקרדיולוגיה. ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מסביר לד"ר אנטון טיטוב, MD, כי MRI לב יקר ערך particularly לקביעת עיתוי הטיפול הנכון ולהבהרת אינדיקציות, especially בחולים עם אי-ספיקת לב מורכבת. יכולתו להעריך את זרימת הנוזל התוך-לבבית והדינמיקה של הנוזלים מייצגת חזית חדשה בהבנת הפתופיזיולוגיה של הלב.

בעוד שהשימוש הקליני בנתוני דינמיקת הזרימה עדיין מתפתח, ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, בטוח שהם יהפכו לנתון יסודי בתכנון טיפולי לב עתידיים. MRI לב צובר חשיבות עבור חולים עם מצבים מורכבים כמו היצרות אאורטלית עם זרימה ולחץ נמוכים (low-flow, low-gradient aortic stenosis) או אי-ספיקה מיטרלית וטריקוספידלית תפקודית, שם נדרשים נתונים תפקודיים מתוחכמים יותר מעבר לאנטומיה בסיסית.

נתיבי דימות ייעודיים להליך

כל פתולוגיה לבבית דורשת חבילת דימות רב-מודלית מותאמת אישית שנועדה לענות על שאלות קליניות ספציפיות. ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, ממחיש זאת באמצעות השוואה בין הליכים למסתם המיטרלי והטריקוספידלי. although שניהם מסתמים פרוזדוריים-חדרים (atrioventricular), פרוטוקולי הדימות שלהם שונים significantly; סריקת CT עבור מסתם טריקוספידלי משתמשת בתזמון רכישה שונה כדי ללכוד ניגוד בחדרי הלב הימניים.

גם בחירת ההנחיה התוך-הליכית משתנה. בעוד שאקוקרדיוגרפיה דרך הוושט (TEE) מושלמת לעבודה על המסתם המיטרלי, השימושיות שלה מוגבלת להערכת המסתם הטריקוספידלי, מה שמוביל רופאים לחקור אלטרנטיבות כמו אקוקרדיוגרפיה תוך-לבבית. נתיב האבחון פשוט יותר עבור היצרות אאורטלית ישירה, הדורשת often רק אקוקרדיוגרפיה ו-CT. לעומת זאת, תכנון לניתוחי אי-ספיקת לב או התערבויות למחלת מסתמים מורכבת דורש סוללה נרחבת יותר של בדיקות אבחנתיות כדי לאסוף מספיק נתונים תפקודיים.

עתיד הסימולציה והחיזוי

תחום הדימות האבחנתי הקרדיולוגי צועד towards סימולציה חיזויית, והופך את שלב התכנון לחשוב לא פחות מהניתוח עצמו. ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD, מתאר כיצד רופאים משתמשים today בסימולטורים כדי לתרגל הליכים מורכבים ולחזות את השפעת השתל על הפיזיולוגיה של הלב before שהמטופל נכנס לחדר הניתוח.

טכנולוגיה זו יכולה לחזות תוצאות כמו דינמיקת זרימה after צינתור כלילי (angioplasty), פיזור הסידן after TAVI, או הסיכון לסיבוכים such as דליפה פריוולבולרית (perivalvular leak) או חסם הולכה (heart block). ד"ר מייסנו מספר לד"ר אנטון טיטוב, MD, כי יישום מודלים של אלמנטים סופיים (finite element models) וטכנולוגיות מתקדמות אחרות מפחית את האלתור בטיפול הקרדיולוגי. המקצוע מתמקד increasingly בתכנון קפדני, סטנדרטיזציה, ולבסוף, במתן רפואה מותאמת אישית truly על ידי בחירת פתרון הטיפול האידיאלי עבור כל מטופל individually.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: הליכי טיפול במסתמי הלב ובעורקים הכליליים הם very מורכבים. ניתוחי לב פתוח והליכים צינתוריים through העור (percutaneous) משולבים sometimes. יש לבחור את שיטת הטיפול הנכונה ולהתאימה לכל חולה עם מחלת לב. אילו מחקרי דימות אבחנתי used today לתכנון טיפולים במסתמי הלב?

ד"ר פרנצ'סקו מייסנו, MD: First of all, דימות אבחנתי important as בפיתוח טיפולים חדשים למחלות לב as פיתוח טכנולוגיות ומכשירים חדשים. There has been מסלול מקביל בחידוש הדימות האבחנתי ובחידוש הטיפולי. מצד one, we have been מחדשים במכשירים הניתנים להשתלה. מצד other, we have been מחדשים and using innovation בדימות האבחנתי.

דימות אבחנתי fundamental not only לתכנון הטיפול במחלות לב but also לביצוע הליכי הטיפול. התערבות מבנית אנדו-וסקולרית מונחית by דימות אבחנתי.

As far as תכנון, we have learned that בהתערבויות מבניות today, we have שימוש massive בדימות אבחנתי טרום-הליכי. Specifically, we use many סריקות CT. CT לב becoming סטנדרט practice. In my practice, CT לב is standard not only for הליכים אנדו-וסקולריים cardiac but also for הליכים כירורגיים cardiac פתוח.

In every patient I treat, I like to have סריקת CT של הלב for many reasons. First of all, it is חנות אחת לכל הצרכים for all המידע about גישה לעורקים הכליליים, אנטומיה של העורקים הכליליים, הסתיידויות כליליות, and everything. Second, סריקת CT cardiac shows in a significant number of patients some ממצאים בלתי צפויים. Unfortunately, sometimes we find some גידולים or other problems that need attention רפואית.

In general, סריקת CT cardiac is becoming a necessary step for each patient who is indicated for a התערבות למחלת לב מבנית. But obviously, עמוד התווך of our decision-making is דופלר אקוקרדיוגרפיה. This מבחן אבחנתי remains today. אקוקרדיוגרפיה is the first step for אבחנה of מחלת לב and for סקירה.

אקוקרדיוגרפיה is very simple to perform. It is widely available and can be done at the bedside. It is becoming every year more and more sophisticated. There are טכנולוגיות תלת-ממד and all kinds of אלגוריתמים חיזויים.

MRI cardiac is also emerging as an interesting מבחן אבחנתי. It's a מבחן אבחנתי תפקודי. It can also be used for identifying the right timing of treatment and indications for treatment.

In general, we see the transition away from the classical נתיב אבחון למחלות לב, which was mainly driven by אקוקרדיוגרפיה and אנגיוגרפיה. We move towards a more integrated גישת דימות אבחנתי רב-מודלית. We have patients undergoing two or three different modalités דימות אבחנתי to set up the indication for treatment.

We develop the strategy to select the correct מכשור רפואי in case of הליכים אנדו-וסקולריים cardiac. Even in the case of ניתוח לב פתוח, we use דימות אבחנתי רב-מודלי to plan the procedure and prepare for it.

In some cases, we even have סימולטורים of the planned intervention. We are simulating the effect of an implant on the heart. We have simulators where sometimes you can even train yourself before the intervention for complex cardiac procedures.

דימות אבחנתי cardiac is an incredible field. It is becoming as important as the heart operation itself. Because through דימות אבחנתי today, we can really predict what is going to happen with these הליכי טיפול לב.

The next step is going to be the application of finite element models and other technologies to predict the effect of an implant on cardiac physiology and structure. Imagine today you can predict the effect of a צינתור כלילי (angioplasty) on the flow dynamics of the coronary arteries. Or you can predict what happens with a ניתוח מעקפים (bypass grafting) in one lesion.

You can predict how the calcium will distribute after you implant a TAVI. You can predict if there will be some חסם פרוזדורי-חדרי (atrioventricular block) or if there will be some דליפה פריוולבולרית (perivalvular leak). This can all be simulated with current diagnostic imaging technologies.

They are becoming more and more available. This means that our profession is becoming less and less about improvisation and more and more about planning, standardization, and selecting the ideal treatment solution for the individual patient. This is individualized medicine, truly personalized medicine for all these structural cardiac treatment interventions.

Dr. Anton Titov, MD: זה מאוד חשוב! כמובן, סריקת CT של הלב גם היא באה אחרי אקוקרדיוגרפיה, אקוקרדיוגרפיה טרנס-תורקלית לעומת טרנס-וושטית. היא מסייעת בתכנון הליך הטיפול בלב. האם יש הבדלים מיוחדים בבדיקות האבחון עבור אנשים העוברים התערבות בשסתום המיטרלי או השסתום האאורטלי, לעומת מטופלים העוברים אולי ניתוח אי-ספיקת לב או הליכים אחרים? האם יש מסלול תכנון הליך ספציפי שאתה משתמש בו עבור קבוצות מטופלים שונות?

Dr. Francesco Maisano, MD: לכל פתולוגיה יש חבילת הדמיה אבחנתית רב-מודלית שונה. זה תלוי בשאלות שאתה צריך לענות עליהן. בואו ניקח דוגמה של מטופל העובר ניתוח בשסתום המיטרלי או בשסתום הטריקוספידלי. שסתומים אלה נראים מאוד דומים. שניהם שסתומי לב פרוזדוריים-חדריים.

אבל תארו לעצמכם, ראשית כל, סריקת ה-CT עבור שסתום מיטרלי נעשית לפי פרוטוקול שונה מסריקת ה-CT עבור שסתום טריקוספידלי. תזמון רכישת התמונה שונה כי אתה צריך לתפוס את חומר הניגוד בעלייה הימנית. בצד הימני של הלב, אם אתה רוצה לעשות סריקת CT עבור השסתום הטריקוספידלי, אנחנו באמת צריכים למדוד את תפקוד הלב הימני עם צנתור לב ימני.

צנתור לב ימני מבוצע מאוד לעתים נדירות עבור התערבויות בשסתום המיטרלי. לדוגמה, הנחיה תוך-הליכית נעשית באמצעות אקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית. זה מושלם עבור העבודה שלי. זה לא עובד כל כך טוב להערכת השסתום הטריקוספידלי. אנחנו עדיין משתמשים בזה, אבל אנחנו מחפשים חלופות.

אנחנו מחפשים אקוקרדיוגרפיה תוך-לבבית, למשל, בגלל איכות התמונה שאתה מקבל מאקוקרדיוגרפיה טרנס-וושטית ביישום הספציפי הזה. זה גם תלוי מאוד בהליך הטיפול בלב שאנחנו מתכננים לעשות.

יש כמה הליכים שמבוססים לחלוטין על נתוני אקוקרדיוגרפיה. עבור הליכי טיפול אחרים במחלות לב, אנחנו מסתמכים יותר על פלואורוסקופיה. במקרים מסוימים, אנחנו אפילו משתמשים בהדמיית מיזוג. עבור השלב האבחנתי לפני התערבויות הלב, זה מאוד תלוי בשאלות שאנחנו שואלים.

נניח שיש לך מטופל עם היצרות אאורטלית שעתיד לעבור החלפת שסתום אאורטלי או TAVI (החלפת שסתום אאורטלי בצנתור). למצבו של מטופל זה יש בדרך כלל שתי שאלות עיקריות. השאלה מספר אחת היא זו: האם ההיצרות האאורטלית חמורה, כן או לא? השאלה השנייה היא, מה עלי לעשות? האם עלי לבצע ניתוח או TAVI?

אלה שתי שאלות שניתן לענות עליהן באמצעות אקוקרדיוגרפיה ועל ידי סריקת CT של הלב. עם תשובות מהירות לשתי השאלות הגדולות האלה, אתה עונה על 99% מהבעיות הנדרשות כדי לקבל את ההחלטה כיצד לטפל במטופל עם היצרות שסתום אאורטלי. אז אתה יכול לבדוק את העורקים הכליליים, בדרך כלל על ידי סריקת CT ועוד בדיקות רבות. בסופו של דבר, אתה לא צריך כל כך הרבה שלבי הדמיה אבחנתיים.

המצב מאוד שונה אם אתה מדבר על חולי אי-ספיקת לב הדורשים התערבות כירורגית מבנית. אלה מטופלים עם אי-ספיקה טריקוספידלית, אי-ספיקה מיטרלית, זרימה נמוכה או מפל לחצים נמוך דרך השסתום האאורטלי. במקרים אלה, מסלול האבחון הוא מעט יותר מתוחכם.

אתה צריך יותר בדיקות אבחנתיות ויותר נתונים תפקודיים. בתחום זה, MRI לב עדיין לא מבוסס היטב, אבל חשיבותו גדלה. אני חושב שאנחנו מתחילים ללמוד מה לעשות עם MRI לב. MRI לב גם מתמקד היום בזרימת נוזל תוך-לבבית ובדינמיקת נוזלים, שהוא תחום מתפתח.

אנחנו רואים את המידע הזה אבל אנחנו לא יודעים מה לעשות עם הנתונים האלה. אנחנו רואים את הזרימה, איך הדם נע בחלל, איך הפתולוגיה משפיעה על הדינמיקה הזרימתית הזו, אבל אנחנו עדיין לא יודעים איך להשתמש בהם. אני די בטוח שזה הולך להיות אחד מפיסות המידע הבסיסיות שאנחנו רוצים להשיג כדי לתכנן הליכי טיפול לבבי.