אפשרויות לדילול דם לאחר ניתוח מסתמי לב: NOACs לעומת וורפרין

קפיצה לפרק

• התוויות לדילול דם לאחר ניתוח
• NOACs לעומת וורפרין: הבדלים מרכזיים
• מדוע NOACs אסורים לשימוש במסתמים מכניים
• שימוש ב-NOACs לפרפור פרוזדורים לאחר ניתוח
• השוואת פרופילי סיכון לדימום
• שיקולי עלות ונוחות למטופל
• עתיד הטיפול בדילול דם

התוויות לדילול דם לאחר ניתוח

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מציין שתי סיבות עיקריות להצורך בטיפול נוגד קרישה, או בתרופות לדילול דם, לאחר ניתוח מסתמי לב. ההתוויה הראשונה היא השתלת מסתם לב מלאכותי, הכולל הן מסתמים מכניים והן סוגים מסוימים של מסתמים ביולוגיים. ההתוויה העיקרית השנייה היא נוכחות של פרפור פרוזדורים, הפרעת קצב לב שעלולה להופיע לפני הניתוח או להתפתח כסיבוך לאחריו. שני המצבים הללו מעלים משמעותית את הסיכון להיווצרות קרישי דם מסוכנים, מה שהופך את הטיפול בנוגדי קרישה למרכיב קריטי בטיפול לאחר הניתוח.

NOACs לעומת וורפרין: הבדלים מרכזיים

נוף הטיפול בנוגדי קרישה השתנה עם כניסתם של נוגדי קרישה פומיים חדשים (NOACs - New Oral Anticoagulants), הכוללים תרופות כמו dabigatran (פראדקסה) ו-rivaroxaban (קסרלטו). ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מסביר את היתרון הבסיסי של NOACs לעומת התרופה המסורתית וורפרין (קומדין). טיפול בוורפרין דורש בדיקות דם תכופות למעקב אחר ה-INR (International Normalized Ratio) וכרוך בהגבלות תזונתיות רבות, כמו הימנעות מפומלה וניהול קפדני של צריכת ירקות עליים עשירים בוויטמין K. לעומת זאת, ל-NOACs יש השפעה צפויה, הם מבטלים את הצורך במעקב שגרתי של רמות בדם ומשחררים את המטופלים מהגבלות תזונתיות נוקשות, מה שמפשט מאוד את הטיפול.

מדוע NOACs אסורים לשימוש במסתמים מכניים

למרות יתרונותיהם במצבים אחרים, ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מדגיש שנוגדי קרישה פומיים חדשים (NOACs) אסורים כיום לשימוש בחולים עם מסתמי לב מכניים. אזהרה קריטית זו מבוססת על ניסוי קליני גדול שהופסק מוקדם עקב חששות בטיחותיים. המחקר מצא כי חולים עם מסתמים מכניים שקיבלו NOAC היו בסיכון גבוה יותר משמעותית לסיבוכי דימום בהשוואה לאלה שקיבלו וורפרין. לכן, וורפרין נותר הסטנדרט המוביל והתרופה נוגדת הקרישה היחידה המומלצת להגנה על חולים עם מסתמים מכניים מפני קרישי דם ושבץ מוחי מסכני חיים. ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מציין שניסויים עתידיים עם תרופות או מינונים שונים עשויים לבחון זאת further, אך לעת עתה, וורפרין הוא חיוני.

שימוש ב-NOACs לפרפור פרוזדורים לאחר ניתוח

לגבי ההתוויה העיקרית השנייה - פרפור פרוזדורים - השימוש בנוגדי קרישה פומיים חדשים (NOACs) אינו רק מקובל אלא הופך לנפוץ יותר. ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מדגיש תרחיש קליני מרכזי שבו NOACs מציעים יתרון משמעותי. אם מטופל כבר נטל NOAC עבור פרפור פרוזדורים לפני ניתוח הלב, הוא יכול בדרך כלל לחדש את נטילת אותה תרופה לאחר מכן. זה חוסך את התהליך המורכב של הפסקה והתחלה מחדש של וורפרין, הדורש טיטרציה קפדנית של המינון ובדיקות INR חוזרות כדי לחזור לטווח הטיפולי. היכולת פשוט להמשיך ב-NOAC מייעלת את ההחלמה ומפשטת את המעבר עבור חולים השבים לביתם.

השוואת פרופילי סיכון לדימום

כל נוגדי הקרישה נושאים סיכון לדימום, אך ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מציין שפרופיל הסיכון הזה שונה בין קבוצות התרופות. מחקרים מראים שבעוד שנוגדי קרישה פומיים חדשים (NOACs) קשורים בשכיחות נמוכה יותר של שבץ דימומי (דימום במוח) בהשוואה לוורפרין, הם עלולים לשאת סיכון מעט גבוה יותר לדימום במערכת העיכול. יחס גומלין זה הוא גורם חשוב עבור רופאים כמו ד"ר Kaneko לשקול בבחירת נוגד הקרישה המתאים ביותר למטופל בודד, תוך שקלול היתרונות והחסרונות של נתוני הבטיחות של כל תרופה.

שיקולי עלות ונוחות למטופל

מעבר ליעילות ולבטיחות, שיקולים מעשיים ממלאים תפקיד מרכזי בטיפול בנוגדי קרישה. ד"ר Kaneko דן בגלוי בכך שתרופות ה-NOACs החדשות יותר יקרות בדרך כלל מוורפרין, מה שיכול להוות נטל כספי עבור מטופלים. עם זאת, יש לאזן עלות זו מול הנוחות הרבה שהן מציעות. ביטול הצורך בדיקות דם תכופות והגבלות תזונתיות מפחית את ה"כאב" וההפרעה לחיי היומיום של המטופל. שיפור זה באיכות החיים ובהתמדה בטיפול התרופתי הוא יתרון משמעותי שד"ר Anton Titov, MD וד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, דנים בו כיתרון מרכזי של טיפול מודרני בנוגדי קרישה.

עתיד הטיפול בדילול דם

תחום הטיפול בנוגדי קרישה מתפתח continuously. ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מציין שחוקרים בוחנים באופן פעיל התוויות ונוסחים חדשים ל-NOACs. הקהילה הרפואית עדיין בתהליך של למידת הפוטנציאל המלא ומקרי השימוש האופטימליים עבור תרופות אלו. ככל שיותר נתונים משימוש בעולם האמיתי ומניסויים קליניים יהפכו זמינים, ההנחיות לשימוש בהן לאחר ניתוחי לב צפויות להשתפר. המטרה המתמשכת, כפי שדנו ד"ר Anton Titov, MD וד"ר Kaneko, היא לפתח טיפולים שאינם רק effective ובטוחים, אלא גם ממקסמים את הנוחות ואיכות החיים של המטופל.

תמליל מלא

ד"ר Anton Titov, MD: נדרש טיפול נוגד קרישה עבור חולים שעברו השתלת מסתמי לב מכניים. דילול דם נדרש הן עבור מסתם אבי העורקים והן עבור המסתם המיטרלי.

קיימת בשוק מחלקה חדשה של נוגדי קרישה פומיים במשך several השנים האחרונות. אלה הם what are called נוגדי קרישה פומיים חדשים, או NOACs.

ד"ר Anton Titov, MD: מתי חולים need anticoagulation לאחר procedures החלפת מסתמי לב? כמה time should anticoagulation last?

ד"ר Anton Titov, MD: What are the benefits and risks of new oral anticoagulants?

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: ישנם שני אירועים עיקריים של ניתוח מסתמי לב. במצבים אלה אתה need anticoagulation after heart surgery.

התוויה אחת לדילול דם היא זו: אתה מקבל מסתם לב מכני או מסתם לב ביולוגי. There is a heart valve prosthesis.

ההתוויה השנייה לדילול דם היא זו: יש לך פרפור פרוזדורים either at baseline or after heart surgery. אלה הן שתי ההתוויות לדילול דם לאחר ניתוחי לב.

There are these new class of medications called new oral anticoagulants. Some NOAC medications are Pradaxa, another is Xarelto.

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: There are three or four new oral anticoagulants on the market. They have been extensively studied.

Because they are oral, you don't need any blood check of their blood thinning effects. This is in contrast to older blood thinning medications, for example, coumadin (warfarin).

Coumadin has a lot of interaction with food. You cannot eat grapefruits. You cannot eat green vegetables.

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: You have to check the blood level called INR. INR shows the therapeutic range of warfarin (coumadin).

נוגדי קרישה פומיים חדשים אלה, ה-NOACs, מבטלים דרישות אלו לבדיקות דם. You take them and that's it. You don't need any tests to check your medication blood level.

That makes it much easier for the patients.

ד"ר Anton Titov, MD: That being said, they have studied new blood thinners for the mechanical valves. They tried using NOACs to anticoagulate patients with mechanical heart valves.

It showed a higher chance of bleeding compared to coumadin. There was a large clinical trial. It was stopped because of that high risk of bleeding with NOACs, new oral anticoagulants.

נוגדי קרישה פומיים חדשים (NOACs) הם contraindicated. You cannot use NOACs for mechanical valves or tissue valves at this point.

ד"ר Anton Titov, MD: I expect there is going to be further clinical trials of new oral anticoagulants in the future. These will be different blood-thinning medications and different dosage.

But at this point these new oral anticoagulants cannot substitute warfarin for the anticoagulation for mechanical valves.

On the other hand, patients with atrial fibrillation after cardiac surgery are more often being treated with these new oral anticoagulants. If you have atrial fibrillation before surgery, then you can be on a NOAC.

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: Then you continue with NOAC afterwards. It eases the transition from stopping coumadin, and restarting warfarin, and trying to adjust the dose of medications.

You can just restart new oral anticoagulant and go home. NOACs more often are being used in atrial fibrillation.

נוגדי קרישה פומיים חדשים (NOACs) also associated with bleeding. They tend to have more stomach bleeding compared to warfarin. They have less bleeding in the brain.

There are some pros and cons to new blood thinners.

ד"ר Anton Titov, MD: There are more indications for new oral anticoagulants that are going to be used in the future. We are going to be in the process of learning this.

But NOAC is a much easier medication to use for the patients.

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: One thing that I will add is this: new oral anticoagulants are more expensive. It will be more burden to the pockets of the patients.

But at the same time, NOACs will ease some of their pain.