שסתום אבי העורקים מכני לעומת ביולוגי: כיצד לבחור את האפשרות הטובה ביותר?

החלפת שסתום אבי העורקים היא ניתוח מציל חיים עבור חולים במחלת שסתום. אך הבחירה בין שסתום מכני לשסתום ביולוגי (רקמתי) היא החלטה משמעותית—במיוחד עבור חולים קשישים. בראיון המומחים הזה, מנתח הלב בעל המוניטין העולמי ד"ר יורגן אנקר, MD מסביר כיצד סיכוני נוגדי קרישה, גיל החולה וטכניקות ניתוחיות מתפתחות משפיעים על בחירת השסתום בכירורגיה הלבבית המודרנית.

קפיצה לסעיף

• מדוע לשסתומים מכניים סיכונים ארוכי טווח
• עליית השסתומים הביולוגיים בקרב קשישים—וגם צעירים
• אספירין במקום נוגדי קרישה: אלטרנטיבה בטוחה יותר
• מה קורה אם שסתום רקמתי נכשל?
• העצמת החולים לבחירת השסתום הנכון
• תמלול מלא

מדוע לשסתומים מכניים סיכונים ארוכי טווח

שסתומי אבי העורקים מכניים מחזיקים מעמד לכל החיים—אך הם דורשים טיפול בנוגדי קרישה לכל החיים. זה מהווה סיכון משמעותי עבור חולים קשישים, אשר נוטים יותר לנפילות, סיבוכי דימום וטיפול תרופתי לא נכון. ד"ר אנקר מציין שאם חולה שוכח לקחת את התרופה או שיש לו רמות INR משתנות, השסתום המכני עלול להיוותר קריש דם—מצב חירום שעלול להוביל לשבץ או למוות.

שיעור הסיבוכים המשוער מנוגדי קרישה הוא 0.7% עד 1% לשנה, אשר מצטבר לסיכון של 7–10% על פני עשור. מספרים אלה הובילו צוותים לבביים רבים—כולל זה של ד"ר אנקר—להפחית משמעותית את השימוש בשסתומים מכניים בעשרים השנים האחרונות.

עליית השסתומים הביולוגיים בקרב קשישים—וגם צעירים

ד"ר אנקר מדווח על שינוי משמעותי בפרקטיקה במוסד שלו—מהשתלת 90% שסתומים מכניים לפני שני עשורים להעדפת שסתומים ביולוגיים רקמתיים ברוב המקרים כיום. שסתומים ביולוגיים כמו Medtronic Freestyle אינם דורשים נוגדי קרישה ומיוצרים מרקמת חזיר או פרה.

בעבר, שסתומים ביולוגיים יועדו לחולים מעל גיל 70, בשל עמידותם המוגבלת. אך טכניקות ניתוחיות מודרניות ובטיחות ניתוח חוזר מאפשרים כיום השתלה גם בחולים צעירים, אפילו בשנות ה-50 לחייהם. אם השסתום נכשל לאחר 10–15 שנים, החולה נהנה משנים ללא מדללי דם—וניתוח חוזר בטוח יותר מאי פעם.

אספירין במקום נוגדי קרישה: אלטרנטיבה בטוחה יותר

מקבלי שסתום ביולוגי נוטלים בדרך כלל רק 100 מ"ג אספירין ליום. אספירין במינון נמוך זה כבר מומלץ באופן נרחב עבור אנשים מעל גיל 50 למניעת התקפי לב ושבץ. הוא מציג סיכון דימום נמוך בהרבה מוורפרין או נוגדי קרישה אחרים המשמשים לשסתומים מכניים.

מה קורה אם שסתום רקמתי נכשל?

שסתומים ביולוגיים עלולים להיכשל לאחר עשור או יותר, אך כשלונם הוא בדרך כלל הדרגתי ולא דחוף. עלה שסתום קרוע עלול להוביל לקוצר נשימה ותסמיני אי ספיקת לב, אך יש זמן לתכנן ניתוח חוזר אלקטיבי בטוח או TAVI (השתלת שסתום אבי העורקים בצנתור).

זה מעניק לחולים גמישות: בגיל 70 או 75, הם יכולים לבחור ניתוח שני או התערבות בצנתור במקום להתחייב לנוגדי קרישה מההתחלה.

העצמת החולים לבחירת השסתום הנכון

ד"ר אנקר מדגיש שחולים חייבים להיות מיודעים ומעורבים באופן פעיל בתהליך בחירת השסתום. בעוד שסתומים מכניים עשויים עדיין להיות מועדפים עבור חולים צעירים מסוימים, שסתומים רקמתיים מציעים יתרונות רבים בבטיחות ובאורח חיים. החולים חייבים להחליט:

• האם הם רוצים ליטול מדללי דם יומיים לכל החיים?
• או שהם מרגישים בנוח עם האפשרות של ניתוח חוזר בעוד 10–15 שנים?

העדפת החולה, אורח חיים, גיל ופרופיל סיכון כולם מנחים את הבחירה—ובניסיונו של ד"ר אנקר, רוב החולים מעדיפים כיום שסתומים ביולוגיים.

תמלול מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: החלפת שסתום אבי העורקים בשסתום מכני דורשת טיפול בנוגדי קרישה. שימוש בתרופות מדללות דם מסוכן במיוחד בקשישים. יש להם סיכון גבוה יותר לנפילות. אתה חקרת את הסיכונים של שימוש בשסתומי אבי העורקים מכניים ורקמתיים בניתוח החלפת שסתום אבי העורקים. מה השיטה שלך להחלפת שסתום אבי העורקים? אילו גורמים משפיעים על בחירתך בשסתום אבי העורקים רקמתי או מכני? כיצד לבחור את סוג שסתום אבי העורקים הטוב ביותר להחלפה, במיוחד בחולים קשישים?

ד"ר יורגן אנקר, MD: כן, זו נקודה חשובה מאוד. לפני עשרים שנה התחלנו ניתוחים במוסד שלנו. השתלנו יותר מ-90% שסתומים מכניים. עכשיו זה בדיוק הפוך. מדוע זה קרה? הסיכון של נוגדי קרישה הוא דימום, אוטם מוחי, תסחיף. אם החולה לא לוקח את התרופה כראוי, הוא עלול לקבל שסתום לב עם קריש דם. זהו מצב חירום. כי השסתום ייחסם. לחולה יהיה סיכון לתסחיף של חומר קרישי. אז יש לנו חולים שלא מסוגלים לקחת את התרופה שלהם כראוי. זה מוביל לסיכון של 0.7% עד 1% סיבוכים לשנה. אז אחרי 10 שנים יש לנו סיכון של 7% עד 10% לקרישת שסתום אבי העורקים.

זה הוביל אותנו לפרקטיקה הנוכחית שיותר חולים מקבלים שסתומי אבי העורקים ביולוגיים. אתה לא צריך נוגדי קרישה פומיים עם שסתום Medtronic Freestyle. זה נכון גם עם דגמים אחרים של שסתומי לב ביולוגיים. חולים אלה מקבלים רק 100 מיליגרם אספירין ליום. אספירין מומלץ גם לחולים מעל גיל 50. זה מינון יחסית נמוך של אספירין.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: בהחלט, זה מינון מאוד נמוך. למעשה, אני לוקח אספירין בעצמי כי אני מעל 50 עכשיו. מאמרים רפואיים ב-New England Journal of Medicine אומרים שאתה מקבל פחות אוטם מוחי ופחות אוטם שריר הלב אם אתה לוקח אספירין.

ד"ר יורגן אנקר, MD: אז我们应该 לחזור לשסתומי הלב. בעבר, חולים קיבלו שסתומים ביולוגיים רק כאשר היו מעל גיל 70. כי הרעיון היה ששסתום הלב יהיה עמיד יותר מתוחלת החיים. כי המנתחים או החולים פחדו מניתוחים חוזרים. כיום ניתוח חוזר אינו סיכון כה גדול. לדוגמה, אנחנו משתילים שסתומי אבי העורקים ביולוגיים גם בחולים בני 50. אם שסתום הלב נכשל אחרי 10 או 15 שנים, החולה נהנה 10 או 15 שנים ללא נוגדי קרישה פומיים. לא היו לו שום בעיות. אז נראה איך הטכנולוגיה הרפואית תתפתח. אם יש לך חולה בן 65, ניתוח חוזר אינו בעיה גדולה כמו שהיה. ניתוח כירורגי חוזר צריך להיות עם אותו סיכון, אותה תמותה, כמו הניתוח הראשון. סיכון המוות הוא 1% או 2%. לפחות זה פחות מ-3%. והחולה נחסך כמה אחוזים של סיבוכים. זה היה קורה אם חולה היה משתמש בנוגדי קרישה פומיים. אז אנחנו משתמשים בשסתומי לב ביולוגיים בחולים צעירים. אנחנו לא מחכים עד גיל 70.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: כי, מה קורה אם שסתום לב ביולוגי נכשל? רוב הזמן עלה שסתום ייקרע. אז החולה מפתח אי ספיקת לב, הוא מקבל קוצר נשימה. אבל זה לא חירום לבבי. זה לא חייב להיות מנותח באותו יום בגלל סיכון לתסחיף או קרישה. אז basically לחולה עם שסתום רקמתי יש קצת יותר זמן לקבל ניתוח מתאים כניתוח מתוכנן.

ד"ר יורגן אנקר, MD: בהחלט, זו הנקודה. החולה יכול לקבל החלטה.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: האם הוא רוצה לעבור ניתוח לב נוסף? אם הוא בן 70 או 75, האם הוא רוצה לעבור השתלת שסתום אבי העורקים בצנתור? יש יותר זמן לחשוב מחדש. אז בידיים שלך נראה שהשסתומים הרקמתיים של אבי העורקים באמת צוברים את אמוננו. יש שימוש רחב יותר בהתוויות בגיל צעיר יותר עבור שסתומי לב אבי העורקים מחזיר או פרה להחלפה.

ד"ר יורגן אנקר, MD: כן, אבל יש פרסומים אחרים שיטענו שאפילו בגיל צעיר יותר, שסתומי לב מכניים מתאימים. אז我们应该 ליידע את החולים שלנו והם should לקבל את ההחלטה שלהם.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: האם הם רוצים לקחת נוגדי קרישה פומיים כל יום? או שהם רוצים לחכות מה יקרה לשסתום הלב הביולוגי המושתל שלהם ללא נוגדי קרישה פומיים?