מיקרוסקופיית שתן באי-ספיקת לב: בדיקה מרכזית לאבחון פגיעה כלייתית חריפה

קפיצה לפרק

• מקרה קליני: אי-ספיקת לב ועלייה בקריאטינין
• ניתוח משקע שתן להערכת פגיעה כלייתית
• פירוש ממצאי מיקרוסקופיית שתן
• השלכות טיפוליות מבדיקת השתן
• יישומים קליניים רחבים יותר של מיקרוסקופיית שתן
• תמליל מלא

מקרה קליני: אי-ספיקת לב ועלייה בקריאטינין

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מתאר ייעוץ למטופל עם אי-ספיקת לב חריפה מפועחת. למטופל הייתה מחלת כליות כרונית ידועה עם קריאטינין בסיסי של 2.5 mg/dL. טיפול במשתני לולאה במינון גבוה כמו פורוסמיד הצליח להניב תפוקת שתן של 3-4 ליטרים ביום. עם זאת, הקריאטינין בדם של המטופל עלה מ-2.2 ל-3.0 mg/dL במשך שלושה ימים. עלייה זו הדאיגה את צוות הטיפול הראשוני, שהאמין כי היא מסמנת עודף ניקוז נוזלים ונזק כלייתי מתקרב. הם דרשו להפסיק את המשתנים, ויצרו דילמה טיפולית קריטית.

ניתוח משקע שתן להערכת פגיעה כלייתית

במקום להסתמך solely על רמת הקריאטינין, ד"ר אליסון ביצע בדיקה מיקרוסקופית של משקע השתן. הוא השיג דגימת שתן טרייה משקית הקטטר של המטופל. הדגימה עברה צנטריפוגה (סיבוב) כדי לרכז כל חומר מוצק, או משקע, לניתוח. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מדגיש שבדיקה מיקרוסקופית ישירה של נפרולוג יכולה להיות מדויקת יותר מבדיקות מעבדה אוטומטיות או סמנים ביולוגיים חדשים יותר לקביעת סוג התפקוד הכלייתי הלקוי. גישה מעשית זו מספקת נתונים מיידיים וניתנים לפעולה ליד המיטה.

פירוש ממצאי מיקרוסקופיית שתן

ניתוח משקע השתן חשף רק גלילים היאליניים. גלילים היאליניים הם מבני חלבון פשוטים המצביעים על ירידה תפקודית בזילוח הכלייתי, לעיתים קרובות עקב דלדול נפח או זרימת דם מופחתת מאי-ספיקת לב. באופן קריטי, המשקע היה נטול סימנים לנזק כלייתי מבני. לא היו תאי דם לבנים, תאי דם אדומים או גלילים תאיים. היעדרם של גלילים גרגיריים חומים בוציים, שהם סמנים קלאסיים לנמק צינורי חריפה (ATN) ופגיעה כלייתית אמיתית, היה הממצא המשמעותי ביותר. דפוס זה אישר מצב קדם-כלייתי.

השלכות טיפוליות מבדיקת השתן

על בסיס תוצאות מיקרוסקופיית השתן, ד"ר אליסון יעץ להמשיך את משטר המשתנים האגרסיבי. הוא הרגיע את הצוות שהעלייה בקריאטינין משקפת שינוי המודינמי, לא פגיעה פארנכימטית. הנחיות עדכניות תומכות בכיוון לניקוז נוזלים של 3-5 ליטרים ביום באי-ספיקת לב חריפה מפועחת. השגת ניקוז מלא היא בעלת חשיבות עליונה לשיפור תוצאות, הפחתת אשפוזים חוזרים והארכת הישרדות. ד"ר דייוויד אליסון, MD, הסיק שהיתרונות של ניקוז יעיל עולים בהרבה על העלייה הזמנית והתפקודית בקריאטינין בהקשר זה.

יישומים קליניים רחבים יותר של מיקרוסקופיית שתן

מקרה זה מדגיש את הערך המתמשך של מיקרוסקופיית משקע שתן בנפרולוגיה. זהו כלי אבחון מהיר וזול המבדיל בין אזוטמיה קדם-כלייתית לפגיעה כלייתית חריפה. הגישה של ד"ר אליסון מדגישה עיקרון קליני מרכזי: עלייה בקריאטינין במהלך ניקוז נוזלים לא צריכה להפעיל אוטומטית הפסקת טיפול. במקום זאת, היא צריכה לעורר הערכה אבחונית כדי לקבוע את הגורם. עבור נפרולוגים ורופאי טיפול נמרץ, שליטה במיקרוסקופיית שתן נשארת מיומנות חיונית להנחיית החלטות ניהול נוזלים מורכבות בחולים קריטיים.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: האם תוכל בבקשה לדון בסיפור או בתיאור קליני שממחיש חלק מהנושאים שדוברו עליהם?

ד"ר דייוויד אליסון, MD: כן, אני חושב שזה במידה מסוימת התיאור שדיברנו עליו קודם, אבל הרשו לי לחזור עליו שוב. הייתי בתור בסוף שבוע בבית החולים לפני כשנה, במהלך COVID. ראיתי חולים במחלקת אונקולוגיה וקיבלתי שיחה מקרדיולוג ב-OHSU שמתעניין באי-ספיקת לב.

הוא ביקש ממני לייעץ על מטופל, אבל לפני שראינו את המטופל, הוא רצה במידה מסוימת לשאול אותי על הפילוסופיה שלי לגבי חולים עם אי-ספיקת לב מפועחת, כי נאמר לו שהמטופל מקבל מינונים גבוהים של פורוסמיד. והקריאטינין עלה וצוות הטיפול הראשוני דרש להפסיק את הפורוסמיד כי הקריאטינין עלה מ-2.2 לשלוש בשלושה ימים.

הוא אמר לי שהמטופל מגיב למשתנים ומפריש שלושה עד ארבעה ליטרים של נוזלים ביום. והוא אמר לי שצוות הטיפול הראשוני היה גם מאוד מודאג כי הם חשבו שהמטופל מנוקז יתר על המידה ומפריש יותר מדי שתן.

בסופו של דבר הלכנו לראות את המטופל, ולראות את המטופל, האופן שבו הוא הציג את המטופל היה מדויק לחלוטין. המטופל הגיע עם אי-ספיקת לב חריפה מפועחת חמורה. למטופל הייתה מחלת כליות כרונית ידועה עם קריאטינין בסיסי של בערך שניים וחצי והמטופל היה באמת במצב קשה מאוד כשהגיע.

הם התחילו לתת לו משתני לולאה. הדבר הטוב היה שהמטופל השתין שלושה עד ארבעה ליטרים ביום. נהגנו לחשוב שכמות כזו של תפוקת שתן ביום במטופל כזה מדאיגה. חשבנו שעלינו להגביל את הפרשת הנוזלים לליטר עד שניים ביום.

ואז כשהקריאטינין של המטופל התחיל לעלות, גם חשבנו שזה אינדיקציה לעודף ניקוז נוזלים וזמן לסגת. אבל בגלל המחקרים המבוקרים החדשים, שהראו שעלינו לכוון לניקוז נוזלים של שלושה עד חמישה ליטרים ביום עבור אי-ספיקת לב חריפה מפועחת, אז זה טווח יעד די טוב לניקוז נוזלים.

עלינו לכוון לניקוז נוזלים של שלושה עד חמישה ליטרים ביום. וכפי שהזכרתי קודם, לא צריך לדאוג יותר מדי מהעלייה בקריאטינין. עם זאת, כשראינו את המטופל הזה, את העלייה הזו בקריאטינין, כן שמנו לב לזה, וזה אפשרי שזה עלול להוביל לפגיעה כלייתית חריפה אמיתית.

אז רצינו להעריך את המטופל כדי לוודא שהמטופל חווה ירידה תפקודית בתפקוד הכלייתי שלו שלא מעידה על נזק כלייתי. אז מה עשינו? לא שלחנו סמנים ביולוגיים, לא שלחנו בדיקת מעבדה לפאנל אלקטרוליטים, או NGAL.

במקום זאת, שאלנו מה שאנחנו תמיד עושים: האחות נתנה לנו דגימת שתן משקית הקטטר, והשגנו דגימת שתן טרייה. לקחנו אותה למעבדה. סיבבנו את השתן, וביצענו בדיקה מיקרוסקופית.

בעוד שאנחנו לעיתים קרובות שולחים את השתן למעבדה, אנחנו מאמינים שיש כמה נתונים שתומכים בזה, שבדיקה מיקרוסקופית על ידי נפרולוג מדויקת יותר בקביעת פגיעה כלייתית.

כשראינו את השתן, מאוד שמחנו לראות שהיו כמה גלילים היאליניים, אבל לא היו אלמנטים נוספים. לא היו תאים לבנים, לא תאים אדומים, ובטח שלא גלילים תאיים. גלילים היאליניים מצביעים רק על ירידה תפקודית בפעילות הכלייתית.

אבל אם היינו רואים הרבה גלילים חומים בוציים, למשל, שמעידים על פגיעה כלייתית חריפה, היינו חוזרים ואומרים, חכו, כנראה צריך לסגת כי המטופל הזה מקבל פגיעה כלייתית חריפה אמיתית.

במקום זאת, חזרנו ואמרנו, לא, המטופל מגיב למשתן הלולאה. המשיכו, המטופל לא מנוקז לחלוטין. אם המטופל ינוקז לחלוטין, יש לו סיכוי הרבה יותר גבוה לעזוב את בית החולים ולהישאר מחוץ לבית החולים ולמעשה לחיות יותר זמן.

נחיה עם העובדה שהקריאטינין עלה קצת. וזה בסדר. אז הרגענו את הצוות שהם עושים את הדבר הנכון.