טיפול אופטימלי ביתר לחץ דם באמצעות משתנים, מעכבי ACE, חוסמי קולטן לאנגיוטנסין וחוסמי תעלות סידן

קפיצה לפרק

• תרופות קו ראשון ביתר לחץ דם
• מעכבי ACE וחוסמי קולטן לאנגיוטנסין
• חוסמי תעלות סידן
• יתרונות הטיפול המשולב
• גישה טיפולית מותאמת אישית
• תמליל מלא

תרופות קו ראשון ביתר לחץ דם

ד"ר דייוויד אליסון, MD, דן בהתפתחות הטיפול הקו ראשון ביתר לחץ דם. במשך עשורים, משתנים היו הטיפול העיקרי. ההנחיות העדכניות מציבות כיום מעכבי ACE, חוסמי קולטן לאנגיוטנסין (ARBs), וחוסמי תעלות סידן בחזית. ד"ר אליסון מתייחס למחקר ALLHAT המכריע, שהשווה בין קבוצות תרופות אלו. המחקר מצא שמשתנים תיאזידיים, מעכבי ACE, וחוסמי תעלות סידן היו יעילים באופן דומה בהורדת לחץ הדם.

משתנים תיאזידיים הדגימו יתרון ספציפי במניעת אי-ספיקת לב. ד"ר אנטון טיטוב, MD, חוקר ממצאים אלו עם ד"ר דייוויד אליסון, MD. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מאשר כי הבחירה בתרופת קו ראשון תלויה לרוב במצב הקליני הספציפי של המטופל.

מעכבי ACE וחוסמי קולטן לאנגיוטנסין

מעכבי ACE וחוסמי קולטן לאנגיוטנסין נבחרים לעיתים קרובות כטיפול ראשוני ביתר לחץ דם. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מסביר שמנגנון הפעולה שלהם כרוך בהפחתת רמות האלדוסטרון. לאלדוסטרון יכולים להיות השפעות שליליות על הגוף ללא קשר ללחץ הדם. תרופות אלו מציעות השפעות מגנות כליה מיוחדות עבור חולים עם יתר לחץ דם.

הן משנות את הפרפוזיה הכלייתית ומורידות את לחץ הדם בתוך הכליות עצמן. כל ההנחיות הקליניות העדכניות ממליצות על מעכבי ACE או חוסמי קולטן לאנגיוטנסין כטיפול קו ראשון, במיוחד אם קיימת מחלת כליות. ד"ר אנטון טיטוב, MD, וד"ר אליסון דנים בתפקידם המרכזי בניהול יתר לחץ דם מודרני.

חוסמי תעלות סידן

חוסמי תעלות סידן הם קבוצה מצוינת נוספת של תרופות קו ראשון ביתר לחץ דם. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מציין שמחקרים אקראיים מבוקרים גדולים מראים שהם משפרים תוצאות ארוכות טווח. הן חוסמי תעלות סידן והן משתנים הוכחו כמפחיתים את מספר השבחים המוחיים ועוזרים לאנשים לחיות זמן רב יותר. עם זאת, לתרופות אלו יכולות להיות תופעות לוואי ספציפיות הדורשות טיפול.

בעיה נפוצה היא בצקת היקפית, שעלולה להטריד מטופלים. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מדגיש גם שיקול כלייתי. חוסמי סידן מרחיבים כלי דם המובילים לכליה, מה שעלול להגביר את הלחץ הגלומרולרי. השפעה זו מנוגדת לזו של מעכבי ACE וחוסמי קולטן לאנגיוטנסין, ועלולה להעדיף אצל חלק מהחולים החמרה במחלת הכליות.

יתרונות הטיפול המשולב

רוב החולים עם יתר לחץ דם מתמשך יזדקקו לטיפול ביותר מסוג תרופה אחד. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מדגיש שטיפול משולב משמש כמעט מדי יום בפרקטיקה הקלינית. הוא מצטט מחקר משמעותי שהשווה בין שילוב של רבע מינון מארבע תרופות אנטי-יתר לחץ דם שונות לבין מינון מרבי בודד של תרופה אחת.

גישת "מינון נמוך, מספר תרופות" הייתה יעילה באותה מידה בשליטה על לחץ הדם. באופן קריטי, תופעות הלוואי היו פחותות עם המינונים הזעירים של ארבע התרופות מאשר עם מינון גבוה של תרופה אחת. אסטרטגיה זו מאפשרת שליטה יעילה ביתר לחץ דם תוך מזעור תופעות לוואי עבור המטופל.

גישה טיפולית מותאמת אישית

ד"ר דייוויד אלيسון, MD, מציין שרבים מהוויכוחים על התרופה הבודדת הטובה ביותר כקו ראשון דעכו. הקונצנזוס כיום הוא כי שליטה יעילה בלחץ הדם היא המטרה העיקרית. בין אם רופא מתחיל עם משתן, חוסם סידן, מעכב ACE, או חוסם קולטן לאנגיוטנסין, זה פחות חשוב מהשגת לחץ דם נמוך יותר. ישנם מצבים קליניים ספציפיים שבהם תרופה אחת מומלצת בבירור על פני אחרת.

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מסיק שהתכנית חייבת להיות ברת השגה, יעילה, ונקייה מתופעות לוואי משמעותיות. ד"ר אנטון טיטוב, MD, דן בכך שכל קבוצות התרופות הללו זולות יחסית כיום. זה מאפשר לרופאים להתאים תכנית טיפול שהמטופל יכול לסבול לטווח ארוך, וזה המפתח האולטימטיבי להצלחה בניהול יתר לחץ דם.

תמליל מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: משתנים היו תרופות קו ראשון מוצקות לטיפול ביתר לחץ דם במשך עשורים רבים. בשנים האחרונות, however, מעכבי ACE, חוסמי קולטן לאנגיוטנסין (ARBs), וחוסמי תעלות סידן הודחו לחזית הטיפול ביתר לחץ דם. מהו state of the art בשימוש במשתנים לטיפול ביתר לחץ דם today, וכיצד לשלב נכון משתנים עם קבוצות תרופות אחרות לטיפול ביתר לחץ דם?

ד"ר דייוויד אליסון, MD: For many years, there have been very acrimonious debates in the medical literature, spilling over into the popular press, about which type of diuretic was the best to use for hypertension as first-line therapy. Many of us think that the best data still come from the ALLHAT study I mentioned, which compared an ACE inhibitor, a calcium blocker, and a thiazide diuretic as first-line therapy for hypertension.

All of them were approximately equally able to lower blood pressure. The thiazide diuretics did have the benefit I mentioned of seeming to prevent heart failure. But it's very clear that in other situations, we would start first with a different drug. The two other drugs that we often turn to are an ACE inhibitor or an angiotensin receptor blocker.

I mentioned before that we think aldosterone can have adverse or bad effects on the body independent of blood pressure. Many times we like to reduce the aldosterone levels, and both ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers can do that. In addition, it seems pretty clear that ACE inhibitors and angiotensin receptor blockers have a special effect to protect the kidneys from high blood pressure.

They change the way the kidneys treat the kidney blood perfusion and lower the blood pressure in the kidneys as well as throughout the body.

ד"ר דייוויד אליסון, MD: So, in people with kidney problems, those are clearly the first-line drugs to treat hypertension if we know there is kidney disease present. All recent guidelines recommend ACE inhibitors or ARBs as first-line therapy. That said, calcium blockers are also excellent drugs. If you look at the drugs, they have been shown in large randomized controlled trials to actually improve long-term outcome.

It's the calcium blockers and the diuretics that both have been shown to reduce the number of strokes and have people live longer. There's probably less data in terms of run-of-the-mill hypertension for ACE inhibitors and ARBs. I don't think it's because ACE inhibitors and ARBs are not good drugs. It's just that there's less data.

But calcium blockers are excellent drugs as well. They have their own side effects, one of which is that they do tend to cause edema that can be troubling for patients. As a kidney doctor, we also worry a little bit because they tend to do the opposite to kidney blood flow that ACE inhibitors and ARBs do.

Calcium blockers open up the blood vessels leading into the kidney and can increase glomerular blood pressure.

ד"ר דייוויד אליסון, MD: So, in some situations, that may predispose to worsening of kidney disease. In fact, we really combine all these drugs almost every day. Most patients with sustained hypertension are going to need more than one class of drugs. There's a very nice trial that combined quarter (25%) doses of four different antihypertensive drugs and compared it to a single maximal dose of one drug.

It showed that the 'lower dose, several drugs' approach was just as effective with tiny doses of four drugs. But the side effects were less with the tiny doses of four drugs than they were with a high dose of one drug. Most patients with hypertension are going to need combined therapy.

We use all three classes of drugs all the time. Many debates about which drug to use have faded. Whether you choose to start with a diuretic, or start with a calcium blocker, or start with an ACE inhibitor or ARB, that's not as important as getting the blood pressure down.

ד"ר דייוויד אליסון, MD: So, I think the consensus has arisen that it is really getting the blood pressure down. There are certain situations where one or the other drug is clearly indicated. But in most situations, your primary goal has to be to control the blood pressure with whatever the patient can tolerate.

Also, I would say all these classes of drugs now are pretty inexpensive.

ד"ר דייוויד אליסון, MD: So, we should be able to give the patient a regimen that is both affordable, effective, and also side effect free. I think that's where I am in this right now.