טיפול אופטימלי ביתר לחץ דם: שילובים תרופתיים מודרניים ובחירות טיפוליות

קפיצה לפרק

• יסודות הטיפול המודרני ביתר לחץ דם
• שילובים תרופתיים מיטביים לאיזון לחץ דם
• תפקיד המשתנים בטיפול ביתר לחץ דם
• חוסמי בטא בטיפול העכשווי ביתר לחץ דם
• מחלוקות עכשוויות בטיפול ביתר לחץ דם
• תמליל מלא

יסודות הטיפול המודרני ביתר לחץ דם

טיפול ביתר לחץ דם מצריך החלטות פרמקולוגיות מורכבות. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, מסביר כי הטיפול לעיתים קרובות כולל שילובים של מספר תרופות. נוף התרופות האנטי-היפרטנסיביות התפתח משמעותית מטיפולי יסוד מסורתיים.

ד"ר גרוסמן מבהיר כי מה שנחשב פעם כ"תרופות חדשות" הפך כיום לטיפולים מבוססים. השינוי היסודי התרחק משימוש בחוסמי בטא ומשתנים כאופציות קו ראשון. הטיפול המודרני ביתר לחץ דם מעמיד כיום בראש סדר העדיפויות קבוצות תרופתיות שונות להשגת תוצאות עדיפות.

שילובים תרופתיים מיטביים לאיזון לחץ דם

השילוב האופטימלי לטיפול ביתר לחץ דם כולל מעכבי ACE או חוסמי קולטן לאנגיוטנסין עם חוסמי תעלות סידן. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, מדגיש כי משטר זה מספק את השליטה המיטבית בלחץ הדם. שילוב זה משיג ביעילות רמות לחץ דם מטרה תוך מניעת נזק לאיברי מטרה.

ד"ר אנטון טיטוב, MD, דן עם ד"ר גרוסמן כיצד גישה זו מפחיתה אירועים קרדיווסקולריים כמו התקפי לב ושבץ. שילוב מינון קבוע של תרופות אלה מייצג את הפרקטיקה המיטבית הנוכחית בטיפול ביתר לחץ דם. אסטרטגיה זו מהווה את אבן היסוד של הטיפול האנטי-היפרטנסיבי המודרני.

תפקיד המשתנים בטיפול ביתר לחץ דם

משתנים משמשים כתרופה השלישית הנוספת כאשר טיפול השילוב הראשוני אינו מספיק. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, ממליץ ספציפית על אינדאפאמיד על פני הידרוכלורותיאזיד על בסיס עדויות קליניות. מחקרים מראים שאינדאפאמיד מספק יתרונות עדיפים לאיזון לחץ דם, במיוחד בקרב מטופלים קשישים.

ד"ר אהוד גרוסמן, MD, מציין שבעוד שרוב המחקרים החיוביים על משתנים השתמשו בכלורתלידון, הידרוכלורותיאזיד הדגים כשלונות במספר מחקרים. ההעדפה לאינדאפאמיד נובעת מיעילותו המוכחת בהשגת יעדי לחץ דם. בחירת משתן זו מייצגת ניואנס חשוב בפרוטוקולי הטיפול המודרניים ביתר לחץ דם.

חוסמי בטא בטיפול העכשווי ביתר לחץ דם

חוסמי בטא ירדו משמעותית בפופולריות שלהם כטיפול קו ראשון ביתר לחץ דם. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, מסביר כי תרופות אלה מספקות פחות הגנה קרדיווסקולרית בהשוואה לאלטרנטיבות חדשות יותר. הסיבות ליעילות המופחתת הזו, במיוחד במטופלים קשישים, נותרות לא מובנות במלואן.

ד"ר גרוסמן מבהיר כי חוסמי בטא משמשים כיום להתוויות ספציפיות ולא לטיפול כללי ביתר לחץ דם. אלה כוללים טיפול לאחר אוטם שריר הלב וטיפול בטכיאריתמיה. לתרופה יש יותר תופעות לוואי פוטנציאליות עם פחות תועלת עבור מטופלים קשישים עם יתר לחץ דם, מה שהופך אותה ללא מתאימה לשימוש שגרתי.

מחלוקות עכשוויות בטיפול ביתר לחץ דם

מספר מחלוקות חשובות ממשיכות להתקיים בטיפול ביתר לחץ דם למרות ההתקדמות בטיפול. ד"ר אהוד גרוסמן, MD, מזהה את יעדי לחץ הדם כעיקר המחלוקת המתמשכת. העימות בין יעדים של 130/80 מ"מ כספית לעומת 140/90 מ"מ כספית נותר לא פתור בחוגים קליניים מסוימים.

מחלוקות נוספות כוללות את בחירת התרופה הראשונה האופטימלית והיקף ההערכה לגורמים משניים ליתר לחץ דם. ד"ר אנטון טיטוב, MD, וד"ר גרוסמן דנים האם ייעוץ גנטי צריך להיות חלק מהבירור ביתר לחץ דם. בעוד שמחלוקות אלה הצטמצמו, הן ממשיכות להשפיע על קבלת החלטות קליניות במקרים מורכבים.

תמליל מלא

ד"ר אהוד גרוסמן, MD: אם נעבור לטיפול הפרמקולוגי ביתר לחץ דם, הטיפול ביתר לחץ דם הוא די מורכב. הוא לרוב דורש שילוב של תרופות. קיים מושג רחב של "תרופות ישנות" ליתר לחץ דם, ויש גם "תרופות חדשות", המשמשות גם הן בשילוב.

קיימים כמה סקירות בספרות, ואתה שותף לכתיבת אחת הסקירות הדנות ביתרונות היחסיים ובחיסרונות של שילובים תרופתיים חדשים ליתר לחץ דם לעומת שילובים תרופתיים ישנים ליתר לחץ דם.

בשנים האחרונות, לרוע המזל, ב-5–6 השנים האחרונות, אין לנו תרופות חדשות לטיפול ביתר לחץ דם. ה"תרופות החדשות" כיום הן גם "תרופות ישנות" לטיפול ביתר לחץ דם. בעבר, השתמשנו יותר בחוסמי בטא ומשתנים. אלה היו אבני היסוד הבסיסיות של הטיפול ביתר לחץ דם.

אחר כך היו לנו מעכבי ACE וחוסמי קולטן לאנגיוטנסין (ARBs) וחוסמי תעלות סידן (CCBs). היום אנחנו יודעים שהשילוב של מעכב ACE או חוסם קולטן לאנגיוטנסין עם חוסם תעלות סידן הוא השילוב הטוב ביותר להשגת לחץ דם מטרה, וגם למניעת נזק לאיברי מטרה ואירועים כמו התקפי לב ושבץ.

אז התרופה השלישית היא המשתן שאנו מוסיפים לשילוב הטיפול ביתר לחץ דם. חוסם בטא היה אחת התרופות המובילות בעבר לטיפול ביתר לחץ דם. חוסמי בטא פחות פופולריים כיום, ואנו יודעים היום שהם מגינים פחות על המערכת הקרדיווסקולרית. אנחנו לא יודעים exactly למה, אבל אלה העובדות.

חוסמי בטא פחות יעילים, במיוחד בקשישים. לכן אנחנו שומרים את חוסם הבטא למקרים מסוימים או כאשר יש התוויה לתת חוסם בטא—כמו אחרי אוטם שריר הלב וטכיאריתמיה. כמובן, בקשישים, לחוסמי בטא יהיו יותר תופעות לוואי פוטנציאליות.

כן, יותר תופעות לוואי ופחות תועלת. אז בקשישים, definitely, נלך לכיוון משתן, מעכב ACE, וחוסמי תעלות סידן.

בין המשתנים, יש גם כמה תרופות יחסית חדשות כמו אינדאפאמיד. כן, וזה מדהים כי רוב המחקרים החיוביים עם משתנים נעשו עם כלורתלידון. אבל בפועל now, אתה mostly משתמש בהידרוכלורותיאזיד, וכמה מחקרים עם הידרוכלורותיאזיד נכשלו, מה שאומר שהידרוכלורותיאזיד היה פחות מועיל מאנטגוניסט הסידן.

יש תרופה נוספת בישראל, אינדאפאמיד, ויש נתונים על התועלת של אינדאפאמיד, במיוחד בקשישים. אז אני מעדיף today להשתמש בשילוב מינון קבוע של מעכב ACE או חוסם קולטן לאנגיוטנסין ואנטגוניסט סידן לטיפול ביתר לחץ דם.

אם המטופל לא מגיע ליעד לחץ הדם עם שילוב זה, אני מוסיף משתן. מכיוון שהמשתן אינו חלק משילוב המינון הקבוע, אנחנו משתמשים today באינדאפאמיד, כי אינדאפאמיד במספר מחקרים הראה effect חיובי מאוד על יתר לחץ דם, ולמרות העובדה שהוא דומה מאוד להידרוכלורותיאזיד, הוא much better.

יש גם כמה שילובי מינון קבוע של מעכבי ACE עם אינדאפאמיד. כן, אבל not בישראל. אם יש לך שילוב של מעכב ACE ואינדאפאמיד, ואתה on top of it משתמש באנטגוניסט סידן, או שיש לך אופציה של מעכב ACE ואנטגוניסט סידן ואז on top of it להוסיף משתן אינדאפאמיד.

ד"ר אנטון טיטוב, MD: טיפול ביתר לחץ דם, כפי שכבר דנו, מצריך החלטות מורכבות לגבי הטיפול, אך עם זאת יש some controversies and some particular nuances of hypertension treatment. האם תוכל לדון במחלוקות בטיפול ביתר לחץ דם?

ד"ר אהוד גרוסמן, MD: המחלוקת היא mainly מה צריך להיות היעד של לחץ הדם בטיפול ביתר לחץ דם, and especially בקשישים, and איזו תרופה צריכה להיות תרופת הבחירה הראשונה בטיפול ביתר לחץ דם, and how deep אתה צריך להעריך את המטופל לגורמים משניים ליתר לחץ דם.

Whether אתה צריך לעשות ייעוץ גנטי ביתר לחץ דם, etc. I mean, there are controversies, but today they are less controversial.

We still have a controversy about optimal blood pressure target—whether it should be 130/80 or 140/90? When to define someone as hypertensive? And whether to use the beta-blocker or not use the beta blocker here, whether to start with ACE inhibitor or not? Not too many hypertension therapy controversies, but we have some.