טיפול משתן ביתר לחץ דם ואי-ספיקת לב: סוגים, שימושים ועמידות

קפיצה לפרק

• משתנים תיאזידיים ביתר לחץ דם
• משתנים לולאתיים באי-ספיקת לב
• משתנים חוסכי אשלגן ונוגדי קולטן מינרלוקורטיקואידי
• מעכבי SGLT2 ומשתנים באבובית המקורבת
• טיפול בעמידות למשתנים
• מטרות קליניות של טיפול משתן
• תמלול מלא

משתנים תיאזידיים ביתר לחץ דם

משתנים מסוג תיאזיד הם הסוג הנפוץ ביותר לטיפול ביתר לחץ דם. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מסביר כי תרופות אלו פועלות באבובית המפותלת המרוחקת על ידי חסימת מסלול קו-טרנספורט של נתרן וכלור. השימוש הנרחב בהן נתמך strongly על ידי עדויות קליניות, במיוחד מחקר ALLHAT המפורסם. מחקר מרכזי זה השווה בין סוגים שונים של תרופות אנטי-יתר לחץ דם והדגים שמשתנים תיאזידיים היו יעילים מאוד בהורדת לחץ הדם.

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מדגיש שתיאזידים הוכחו כיעילים כמו סוגים אחרים של תרופות. חשוב מכך, הם הציעו יתרונות נוספים, כולל יכולת עדיפה למנוע התפתחות של אי-ספיקת לב. כתוצאה מכך, משתנים תיאזידיים נותרים אבן פינה בטיפול ביתר לחץ דם, ומומלצים כטיפול קו ראשון או קו שני.

משתנים לולאתיים באי-ספיקת לב

משתנים לולאתיים הם הטיפול הקו ראשון באי-ספיקת לב, ונבחרים בשל יכולתם החזקה להסרת נוזלים. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מציין שתרופות אלו, כולל פורוסמיד, בומטניד וטורסמיד, פועלות בחלק העולה העבה של לולאת הנלה. קטע זה של הכליה סופג כ-25% מעומס המלח המסונן של הגוף, מה שהופך תרופות הפועלות עליו למשתנים היעילים ביותר הזמינים.

הם מכונים לעתים קרובות "משתני תקרה גבוהה" בשל עוצמתם. ד"ר אליסון מבהיר את מטרות הטיפול השונות: באי-ספיקת לב, המטרה העיקרית היא להסיר מלח ונוזלים מהגוף כדי להקל על גודש. זה שונה מיתר לחץ דם, שם המטרה היא פשוט להוריד את לחץ הדם. לכן, משתנים לולאתיים מותאמים לפי מצבו הקליני של המטופל כדי להשיג דה-קונגסטיה יעילה.

משתנים חוסכי אשלגן ונוגדי קולטן מינרלוקורטיקואידי

תרופות הפועלות בנפרון המרוחק הרגיש לאלדוסטרון, או בצינור האוסף, מהוות סוג קריטי נוסף. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מתאר שני סוגים: נוגדי קולטן מינרלוקורטיקואידי (MRAs) כמו ספירונולקטון וחוסמי תעלות נתרן כמו אמילוריד. בעוד ששניהם יכולים לגרום לאפקט משתן קל, ל-MRAs יש מקום מיוחד בטיפול באי-ספיקת לב.

ד"ר דייוויד אליסון, MD, מדגיש ש-MRAs הוכחו כמאריכים חיים בחולים עם אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד. תועלת זו בתמותה היא סיבה עיקרית לשימוש בהם, מה שהופך אותם לחלק מרכזי בטיפול תרופתי מונחה קווים מנחים. הם משמשים לא רק למשתן אלא בעיקר כדי לעזור לחולים לחיות חיים ארוכים ובריאים יותר.

מעכבי SGLT2 ומשתנים באבובית המקורבת

למרות שמשתנים הפועלים באבובית המקורבת משמשים rarely, סוג חדש emerged עם חשיבות משמעותית. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מצביע על מעכבי sodium-glucose co-transporter 2 (SGLT2). תרופות אלו פותחו עבור סוכרת אך מעכבות transport של נתרן באבובית המקורבת, מה שמעניק להן יכולות משתן.

ד"ר אליסון מכנה זאת "סוג תרופות מרתק" בשל יכולתם לשפר תמותה ממגוון מחלות. מנגנון הפעולה הייחודי שלהן והיתרונות המוכחים שלהם created התרגשות, leading לשימוש הגובר בהן בטיפול באי-ספיקת לב וסוכרת, אף על פי שלא פותחו originally כמשתנים.

טיפול בעמידות למשתנים

עמידות למשתנים היא אתגר major באי-ספיקת לב מתקדמת, ומנבאת תמותה גבוהה ואשפוזים חוזרים תכופים. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מסביר שחולים often become עמידים למשתנים לולאתיים, ומפתחים בצקת שלא מגיבה למינונים גבוהים. כדי להילחם בכך, אסטרטגיה common ויעילה היא להוסיף משתן מסוג תיאזיד.

טיפול משולב זה, שנחקר במעבדה ותורגם לקליניקה, יעיל remarkably בהגברת הסרת מלח ונוזלים. ד"ר דייוויד אליסון, MD, נותן דוגמה real-world, ומציין שהוא הוסיף מטולזון (משתן תיאזידי) עבור מטופל עם עומס נוזלים just the day before הראיון. גישה זו היא חלק standard בטיפול במקרים קשים ועמידים למשתנים.

מטרות קליניות של טיפול משתן

המטרה הסופית של טיפול משתן באי-ספיקת לב היא להשיג דה-קונגסטיה עמוקה ולשפר תוצאות מטופלים. ד"ר דייוויד אליסון, MD, מתאר חולים עם עמידות למשתנים כתת-קבוצה very difficult-to-treat. הם face סיכון גבוה לאשפוזים חוזרים due to עומס נוזלים, leading לקשיי נשימה ואי-נוחות extreme.

ד"ר דייוויד אליסון, MD, states ש-focus major current בטיפול באי-ספיקת לב הוא למצוא דרכים better לדה-קונגסטיה יסודית של חולים אלו. המטרה היא לשבור את המעגל של אשפוזים חוזרים ולספק הקלה מתמשכת, לשפר significantly את איכות חייהם ופרוגנוזתם. זה הופך ניהול משתן יעיל לרכיב critical בטיפול מקיף באי-ספיקת לב.

תמלול מלא

ד"ר אנטון טיטוב, MD: אתה מומחה בעל שם עולמי בשימוש במשתנים ביתר לחץ דם ואי-ספיקת לב. האם תוכל לתת סקירה כללית של סוגים שונים של משתנים המשמשים באי-ספיקת לב וביתר לחץ דם? אולי תוכל להדגיש כמה הבדלים עיקריים בין הסוגים השונים של משתנים.

ד"ר דייוויד אליסון, MD: אני שמח לעשות זאת. יש לנו משתנים הפועלים בכל מקטעי אבובית הכליה. תרופות אלו קיימות many, many years, so אף אחד מהסוגים אינו really new. We know pretty much how to use them.

יש לנו תרופות החוסמות transport באבובית המקורבת, בלולאת הנלה, באבובית המפותלת המרוחקת, ובנפרון המרוחק או בצינור האוסף. תרופות משתנות הפועלות באבובית המקורבת משמשות rarely.

I say that, although יש תרופה נוספת שהפכה very popular recently ויש לה qualities amazing. It wasn't developed as a diuretic but has diuretic capabilities. אלו תרופות מעכבות sodium-glucose co-transporter, מעכבי SGLT2.

In addition to inhibiting glucose transport באבובית המקורבת, הם מעכבים sodium transport באבובית המקורבת. I'm not going to spend most of my time talking about those drugs, but that's a fascinating class that improves mortality from a whole variety of diseases. We are very excited about using them.

For hypertension, הסוג הנפוץ ביותר של משתן הוא משתנים מסוג תיאזיד הפועלים באבובית המפותלת המרוחקת וחוסמים מסלול קו-טרנספורט של נתרן וכלור. משתנים תיאזידיים משמשים very commonly.

I think that is based on the results of the famous ALLHAT clinical trial some decades ago. It compared treatment with different classes of drugs and showed that treatment with thiazide diuretics was very effective. It was as effective as other classes in lowering blood pressure and had some additional benefits, including preventing the development of heart failure much more effectively than other classes of drugs.

So those are still recommended as either first-line or second-line hypertensive drugs, and people use them all the time. They are used less commonly to treat heart failure.

In heart failure, we typically start with drugs that act in the loop of Henle, or in the thick ascending limb of the loop of Henle. We call these loop diuretic drugs because of their site of action. These drugs are furosemide, bumetanide, and torasemide.

All these drugs have been around for many years, so we have lots of experience using them. They are also called high-ceiling diuretics because the loop of Henle absorbs about 25% of your salt load. They are the most effective, the strongest diuretics we have.

So they're chosen as first-line therapy for heart failure. In heart failure, what you want to achieve is removing salt and fluid from the body. In hypertension, what you want to achieve is reducing blood pressure, and they're not strictly connected.

In heart failure, the first-line drug is loop diuretics, and we usually titrate that up based on the patient's clinical syndrome. The other class of diuretics that I mentioned already are the drugs that act in the so-called aldosterone-sensitive distal nephron, or the collecting duct.

Those drugs are of two types. They are drugs that either antagonize aldosterone actions—we call them mineralocorticoid receptor antagonists—and also drugs that block sodium channels, for example, amiloride. Really, those classes of drugs have similar effects.

But the most important thing about the mineralocorticoid receptor antagonists, like spironolactone, is that those drugs have also been shown in patients with heart failure with reduced ejection fraction to prolong life. We use those partly because they can cause a little bit of diuretic effect, but mostly because they can prolong life and make people feel better and live longer.

So in heart failure, the main two classes of drugs we start with are the loop diuretics to reduce the extracellular fluid volume, and the mineralocorticoid receptor antagonists to help people live longer and healthier. But that doesn't mean we don't use other classes of diuretics as well.

Many times, we need to turn to another class of diuretics because people often become resistant to loop diuretics. They begin to develop an edema that doesn't respond even to high doses of loop diuretics.

One of the other things that we've studied in the laboratory and translated to the clinic is the fact that in those situations, adding a thiazide-type diuretic, like we typically use in hypertension, is remarkably effective at increasing fluid and salt removal from the body and helping people return to normal salt balance.

We use that every day of the week, every day of the year. In fact, in clinic yesterday, we just added metolazone, which is a thiazide diuretic, for a patient who kept getting volume overloaded because of his heart failure. That's a common approach.

Additionally, we now consider using proximal tubule diuretics to treat patients who are resistant as well. The patients who become resistant to diuretics, the heart failure patients, are a very tough-to-treat subgroup. It also predicts a very high mortality rate and frequent re-hospitalization.

I think there's a lot of focus these days on trying to find ways to better deeply decongest these patients. So they don't keep coming back into the hospital again and again, filled up with fluid and unable to breathe and very uncomfortable. That's one of the major goals right now of heart failure treatment.