בחירת החלפת מסתם הלב הנכונה: TAVR לעומת ניתוח לב פתוח

קפיצה לסעיף

• TAVR לעומת ניתוח לב פתוח
• מסתמים מכניים לעומת מסתמים ביולוגיים
• נוגדי קרישה לכל החיים
• בחירת המטופל וזמן ההחלמה
• עתיד הפרוצדורות הפולשניות המינימליות
• פרוצדורת Valve-in-Valve ב-TAVR
• יתרונות באיכות החיים

TAVR לעומת ניתוח לב פתוח

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, משווה בין ניתוח הלב הפתוח המסורתי להחלפת מסתם אבי העורקים לפרוצדורת TAVR (החלפת מסתם אבי העורקים בצנתר) המודרנית. TAVR היא טכניקה פולשנית מינימלית המתבצעת דרך המפשעה תחת הנחיית רנטגן, המבטלת את הצורך בפתיחת החזה או בשימוש במכונת לב-ריאה. פרוצדורה זו זמינה מסחרית בארצות הברית מאז 2011 ומייצגת התקדמות משמעותית בטיפול בהיצרות מסתם אבי העורקים.

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מסביר שההבדל הבסיסי טמון בגישה ובהחלמה. ניתוח לב פתוח דורש סטרנוטומיה ועקיפת לב-ריאה, המובילים לתקופת החלמה ארוכה וקשה יותר. לעומת זאת, TAVR מציעה אלטרנטיבה פחות טראומטית עם חזרה מהירה בהרבה לפעילות רגילה.

מסתמים מכניים לעומת מסתמים ביולוגיים

בחירת מסתם הלב החליפי הנכון היא החלטה קריטית התלויה בהבנת שני סוגים עיקריים. ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מפרט את האפשרויות: מסתמים מכניים, העשויים מפחמן עמיד, ומסתמים ביולוגיים, המיוצרים ממסתמי אבי העורקים של חזיר או מרקמת קרום הלב של פרה. היתרון העיקרי של מסתם לב מכני הוא אריכות החיים יוצאת הדופן שלו, שלעיתים נדירות דורשת החלפה מחוץ לסיבוכים נדירים כמו פקקת או זיהום.

החיסרון העיקרי של מסתם מכני הוא הדרישה לתרופות נוגדות קרישה לכל החיים. מסתמים ביולוגיים, לעומת זאת, אינם מצריכים נוגדי קרישה ארוכי טווח אך יש להם תוחלת חיים מוגבלת. ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מדגיש כי עמידות המסתם הביולוגי תלויה מאוד בגיל המטופל ורמת הפעילות שלו, והיא נשחקת מהר יותר באנשים צעירים ופעילים יותר.

נוגדי קרישה לכל החיים

המחויבות לנוגדי קרישה לכל החיים היא השיקול המשמעותי ביותר עבור מטופלים הבוחרים במסתם לב מכני. ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מציין שהתרופה הטיפוסית היא warfarin (Coumadin), שאינה תרופה תמימה. הניהול המתמיד של תרופה זו והסיכון הנלווה לאירועי דימום מייצגים נטל יומיומי משמעותי עבור המטופל.

חיסרון זה הוא סיבה מרכזית לכך שמטופלים רבים, במיוחד קשישים, עשויים לבחור במסתם ביולוגי. ביטול הצורך בטיפול בנוגדי קרישה מפשט מאוד את החיים לאחר הניתוח ומסיר את הסיכון לסיבוכי דימום הקשורים לתרופה עצמה, אם כי זה מציג את האפשרות העתידית לפרוצדורה נוספת כאשר המסתם הביולוגי נשחק.

בחירת המטופל וזמן ההחלמה

הנחיות עדכניות מאגודות קרדיולוגיה מובילות מדגישות מאוד את העדפת המטופל בבחירה בין סוגי המסתמים. ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מדגיש שתפקיד הרופא הוא לספק את כל המידע הדרוש, כדי לאפשר למטופל לקבל החלטה מושכלת על סגנון החיים והערכים שלו. תהליך קבלת ההחלטות המשותף הזה הוא מרכזי בטיפול הלבבי המודרני.

ד"ר Kaneko ממחיש את ההבדל החריף בהחלמה באמצעות השוואה בין שני מטופלים בני 90. אחד עבר ניתוח לב פתוח מסורתי לפני עשור, וחווה החלמה מפרכת של שישה חודשים. השני קיבל לאחרונה פרוצדורת TAVR, היה ער במהלך הניתוח, ושוחרר למחרת, וחזר לגינון תוך חודש. ניגוד דרמטי זה בזמן ההחלמה הוא גורם קריטי שלעיתים קרובות אינו מוערך מספיק בספרות הרפואית.

עתיד הפרוצדורות הפולשניות המינימליות

תחום ניתוחי הלב מתפתח במהירות לכיוון טכניקות פולשניות מינימליות. ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מביע התלהבות מהפיתוח של מכשירים צינתוריים לא רק עבור מסתם אבי העורקים, אלא גם עבור המסתמים המיטרלי והטריקוספידלי, ואפילו עבור מפרצות אבי העורקים העולה. חידושים אלה נמצאים כעת תחת חקירה ומבטיחים לחולל מהפכה בטיפול בחולים.

ד"ר Kaneko צופה שינוי דרמטי שבו ניתוחי לב פתוח מסורתיים יופחתו בתדירותם. בעוד שמנתחים חייבים לשמור על כישורים חיוניים אלה, העתיד מצביע על פרוצדורות מבוססות צנתר המספקות תוצאות טובות יותר למטופלים עם פחות כאב והחלמה קצרה יותר, ובסופו של דבר ממלאות את המטרה של מתן טיפול מעולה.

פרוצדורת Valve-in-Valve ב-TAVR

התקדמות משמעותית בטכנולוגיית TAVR היא פרוצדורת valve-in-valve. ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מסביר שטכניקה זו משמשת כאשר מסתם ביולוגי שהושתל בעבר (מחזיר או פרה) מתדרדר לאחר 10-15 שנים. מסתם חדש ממוקם בתוך המסתם הישן הכושל דרך המפשעה, תוך הימנעות מניתוח לב פתוח חוזר ומסוכן.

פרוצדורה זו אפשרית רק עבור מסתמים ביולוגיים כושלים, לא מכניים. מחקר המשווה בין ניתוח פתוח ל-valve-in-valve TAVR מראה סיכונים פרוצדורליים דומים אך אשפוז והחלמה מהירים בהרבה עם הגישה הצינתורית. ד"ר Kaneko חוזה שרוב המסתמים הביולוגיים המודרדרים יטופלו כך בעתיד.

יתרונות באיכות החיים

היתרונות באיכות החיים המוצעים על ידי TAVR הם עמוקים אך לעיתים קרובות קשים לכימות במחקרים. ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD, מדגיש שבילוי פחות זמן בבית החולים וחזרה מהירה לפעילויות אהובות כמו גינון הם יתרון עצום עבור מטופלים, במיוחד קשישים. חזרה מהירה זו לחיים נורמליים היא יתרון קריטי של פרוצדורות פולשניות מינימליות.

ד"ר Anton Titov, MD, וד"ר Kaneko מסכימים שהרכיב הזה של הטיפול אינו מוערך דיו. היכולת לשמר את עצמאות המטופל ומצבו התפקודי מיד לאחר פרוצדורה כמו TAVR היא שיקול עליון שמשפיע strongly על בחירת הטיפול בפרקטיקה הלבבית המודרנית.

תמליל מלא

ד"ר Anton Titov, MD: כיצד תשווה בין ניתוח הלב הפתוח להחלפת מסתם אבי העורקים לפרוצדורות ההתערבותיות הפולשניות המינימליות יותר כמו TAVI / TAVR?

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: שאלה מצוינת! הטכנולוגיה החדשה הזו נקראת מסתם צינתורי. אנחנו קוראים לה החלפת מסתם אבי העורקים בצנתר, TAVR, בארצות הברית. TAVR היא טכניקה להחלפת מסתם אבי העורקים דרך המפשעה, בדרך כלל. זה נעשה תחת רנטגן, ללא פתיחת החזה.

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: אנחנו לא משתמשים בשום מכונת לב-ריאה. אז אנחנו מסוגלים להחליף את מסתם אבי העורקים ללא צורך בכל ניתוח לב פתוח. טכניקת TAVR / TAVI משמשת מאז 2011 מסחרית בארצות הברית. לאחרונה היא אושרה לפרוצדורת valve-in-valve.

זו פרוצדורה המשמשת בתוך מסתם אבי העורקים ביולוגי שהתדרדר. לפעמים היה לך החלפת מסתם אבי העורקים קודמת עם מסתם חזיר או מסתם פרה [ביובין].

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: לאחר 10 שנים, מסתם אבי העורקים של חזיר או פרה עלול לא לתפקד היטב. אז יש אפשרות לעבור דרך המפשעה, ולהחליף את מסתם אבי העורקים הזה. אי אפשר לעשות זאת במסתם מכני קודם. אפשר לעשות זאת רק במסתם אבי העורקים ביולוגי.

בדקנו את סדרת החלפות מסתם אבי העורקים החוזרות שלנו לפני כמה שנים. השווינו בין ניתוח פתוח לבין החלפת מסתם אבי העורקים צינתורית valve-in-valve. זה הראה שהסיכון של הניתוח היה בערך אותו דבר. אבל משך האשפוז בבית החולים וההחלמה היו הרבה יותר מהירים עם TAVR / TAVI [השתלת מסתם אבי העורקים בצנתר].

אני צופה שבעתיד רוב המסתמים הביולוגיים המודרדרים יטופלו עם valve-in-valve TAVR. החלפת מסתמי אבי העורקים הביולוגיים שהושתלו previously לא תיעשה דרך ניתוח לב פתוח. אני חושב שהזמן הזה מגיע.

ד"ר Anton Titov, MD: מהם היתרונות והסיכונים של כל סוג של ניתוח מסתם לב? כיצד לבחור את מסתם הלב החליפי הנכון?

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: יש עכשיו הרבה אפשרויות זמינות למטופלים. זו שאלה מאוד מאוד טובה. זו גם שאלה מאוד מאוד קשה.

להתחיל, יש שני סוגים של מסתמי לב חליפיים. אני חושב שזו תהיה התשובה העיקרית לשאלה זו. סוג אחד של מסתם לב נקרא מסתם לב מכני. המסתם המלאכותי הזה עשוי מפחמן. מסתם לב נוסף להחלפה נקרא מסתם ביולוגי.

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: מסתם לב ביולוגי עשוי או ממסתם חזיר או מרקמת קרום לב של פרה. היתרון של מסתמים מכניים הוא זה. מסתמי לב מכניים מחזיקים מעמד זמן רב לאחר ההשתלה.

יש כמה מצבים שבהם אתה צריך להחליף את מסתמי הלב המכניים. אבל המצבים האלה מאוד נדירים. או שפקקת מסתם מיטרלי מתרחשת, מסתמי לב אבי העורקים נתקעים וצריך להוציא אותם. או שהמסתם המוחלף של אבי העורקים נדבק.

אלה שני המקרים שבהם מסתם מכני יצטרך להיות מוצא [הוסר]. אבל שיעורי הבעיות של מסתמי לב מכניים הם מאוד מאוד נמוכים.

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: החיסרון של מסתמים מכניים הוא שאתה חייב להיות על מדלל דם. בדרך כלל התרופה הזו נקראת קומדין. אתה מחויב לשימוש בקומדין [warfarin] לכל החיים. זה הנטל הגדול ביותר של קבלת מסתם לב מכני.

כמובן, הסיכון של קומדין הוא דימום. נדון בזה מאוחר יותר. אבל חשוב לציין שקומדין [warfarin] אינו תרופה תמימה. לא, זה לא.

מצד שני מסתמי מיטרל ואבי העורקים הביולוגיים מבטלים את הצורך בקומדין. אלה מסתמי לב של פרה או מסתמי לב של חזיר.

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: החיסרון של מסתם ביולוגי הוא שהוא באמת נשחק עם הזמן. זה מאוד משתנה לפי תקופת הזמן שלוקח למסתם לב חליפי ביולוגי להישחק.

אתה משתיל מסתם לב ביולוגי בגיל צעיר. אז המסתם של אבי העורקים או המיטרלי נפתח ונסגר הרבה יותר. כי אתה צעיר ואתה יותר פעיל. מסתם לב של פרה או חזיר אולי אפילו לא יחזיק מעמד עשר שנים.

אתה יכול להיות בן 75 ולחיות חיים מאוד יושבניים. מסתם אבי העורקים של החזיר שלך לא יפתח כל כך הרבה.

ד"ר Tsuyoshi Kaneko, MD: לכן, מסתם מיטרלי של פרה עשוי להחזיק מעמד עד 15 שנים. זה真的很 משתנה כמה זמן מסתם ביולוגי מחזיק. האגודה האמריקאית ללב והקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה מספקים הנחיות איזה מסתם לבחור. אבל עכשיו ההמלצה החזקה ביותר היא העדפת המטופל.

מטופלים בוחרים מסתם אבי העורקים או מיטרלי להחלפה based on all the information that they get.

ד"ר Anton Titov, MD: הרופא must provide the important information for the patient. המטופלים ultimately get to choose if they want מסתם ביולוגי או מכני לניתוח החלפה.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: היו לי שני מטופלים דומים בני 90. המטופל הראשון בן ה-90 שטופל לפני כעשר שנים, עבר ניתוח לב פתוח להחלפת מסתם אבי העורקים. הוא היה מטופל בן 90 מאוד מאוד בריא. הוא היה מאוד תפקודי. הוא התאושש מאוד хорошо לאחר הניתוח.

הוא שהה כשבוע בבית החולים. לאחר מכן הוא אושפז שוב לאחר כשישה שבועות. הוא עדיין ניסה להתאושש, היה לו נוזל בבית החזה. הזרקנו לו הרבה לאסיקס, משתן. בסופו של דבר הוא התאושש. אבל זה לקח לו למעלה משישה חודשים.

לקח לו כשישה עד שמונה חודשים כדי לחזור במלואו לכוחו ולהרגיש טוב יותר. זה מטופל בן 90. אז בעצם הוא איבד שישה חודשים מזמנו הנותר.

מצד שני, טיפלתי לאחרונה בגבר נוסף בן 90. הוא היה מאוד בריא. אבל היום אנחנו יכולים לטפל בהיצרות מסתם אבי העורקים עם TAVR (החלפת מסתם אבי העורקים בצנתר).

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: המטופל המבוגר מאוד הזה עבר TAVR (החלפת מסתם אבי העורקים בצנתר). TAVR היא החלפת מסתם אבי העורקים בצנתר פולשנית מינימלית. זה נכון. נכנסנו דרך המפשעה כדי להכניס צנתר דרך העורק הירכי. לא היה צורך בניתוח פתיחת חזה.

עשינו זאת ללא הרדמה כללית. המטופל היה ער במהלך כל זמן ה-TAVR (החלפת מסתם אבי העורקים בצנתר). לאחר פרוצדורת ה-TAVI הוא הרגיש טוב. הוא שוחרר למחרת, ביום הבתר-ניתוחי הראשון.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: ראינו אותו כחודש לאחר מכן במרפאה החיצונית. הוא הלך לחצר, עבד בגינה שלו, הוא הרגיש מאוד טוב. שנה לאחר פרוצדורת ה-TAVR הפולשנית המינימלית בלב הוא מרגיש טוב יותר מתמיד.

אני לא אומר ש-TAVR טובה לחלוטין מהחלפת מסתם אבי העורקים הניתוחית.

Dr. Anton Titov, MD: אבל אתה יכול לראות שההחלמה שונה לחלוטין. עבור מטופל בן 90, זמן החלמה מהיר לאחר פרוצדורה הוא משהו שבאמת לא מופיע בספרות הרפואית. החשיבות של החלמה מהירה יותר לא מדוברת.

אני חושב שהחלמה מהירה יותר לאחר TAVR היא מאוד חשובה.

Dr. Anton Titov, MD: מטופלים מבלים פחות זמן בבית החולים, חוזרים למה שאהבו לעשות לפני כן. אני חושב שהרכיב של איכות חיים הוא משהו שבאמת לא מוערך מספיק ב-TAVI / TAVR. מאוד קשה למדוד אותו, אבל הוא לא מוערך דיו.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: אני חושב שיהיו יותר ויותר פרוצדורות פולשניות מינימליות כאלה בעתיד. יש מספר מכשירים צינתוריים עבור המסתם המיטרלי.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: אני חושב שיהיו יותר ויותר פרוצדורות פולשניות מינימליות כאלה בעתיד. יש מספר מכשירים צינתוריים עבור המסתם המיטרלי. יש מכשירים צינתוריים עבור המסתם הטריקוספידלי. יש מכשירים צינתוריים עבור מפרצות אבי העורקים העולה.

כל אלה נחקרים כרגע. אני חושב שכל הפרוצדורות הפולשניות המינימליות האלה נמצאות בפיתוח. בקרוב נראה שינוי דרמטי לכיוון ניתוחי לב פולשניים מינימליים.

Dr. Anton Titov, MD: כלומר, למרבה המזל או הצער, ניתוחי הלב הפתוח המסורתיים יצטמצמו. אנחנו עדיין צריכים לדעת how to do open heart surgery.

Dr. Tsuyoshi Kaneko, MD: אבל אני חושב שהשיטה המסורתית של ניתוח לב פתוח תפחת. אנחנו צריכים להיות מוכנים. אבל באותו זמן זה יספק טיפול טוב יותר למטופלים. זו הסיבה שאנחנו כאן.

אני חושב שאנחנו מאוד נרגשים להיות בתחום ניתוחי הלב עכשיו. אני מאוד מאוד נרגש עבור חולי הלב בעתיד.